Смирнов атлас рентгенологической диагностики ревматоидного артрита

Синовиальная оболочка периферических суставов является органом-мишенью, где при РА разворачивается хроническое аутоиммунное воспаление, приводящее в дальнейшем к характерному для РА множественному и симметричному поражению суставов. Симметричность изменений в суставах кистей и стоп является отличительной особенностью РА. Типичные признаки РА – симметричное поражение пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов, суставов запястий, проксимальных межфаланговых суставов кистей. Первые рентгенологические симптомы артрита, в т. ч. и появление первых эрозий, могут обнаруживаться во 2-х и 3-х пястно-фаланговых суставах, 3-х проксимальных межфаланговых суставах кистей, суставах запястий, лучезапястных суставах, шиловидных отростках локтевых костей, 5-х плюсне-фаланговых суставах. При более выраженных стадиях РА изменения могут обнаруживаться в дистальных межфаланговых суставах кистей и стоп. РА никогда не начинается с поражения дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, проксимальных межфаланговых суставов стоп.

Наиболее часто в повседневной практике применяется рентгенологическая классификация, основанная на делении РА на модифицированные стадии по Штейнброкеру с использованием обзорных рентгенограмм кистей и дистальных отделов стоп в прямой проекции.

Выделяются 4 рентгенологические стадии РА, отражающие прогрессирование симптомов артрита в суставах кистей и дистальных отделов стоп.

К 1-й стадии (ранним рентгенологическим изменениям) РА относятся периартикулярное утолщение и уплотнение мягких тканей, околосуставной остеопороз (повышение рентгенпрозрачности костной ткани), единичные кистовидные просветления костной ткани и сужение отдельных суставных щелей в типичных для начального РА суставах. Рентгенологические симптомы 1-й стадии неспецифичны для РА и могут быть обнаружены при других ревматических заболеваниях, что требует обязательного учета клинико-лабораторных показателей заболевания.

Стадия 2 характеризуется нарастанием околосуставного остеопороза, появлением множественных кистовидных просветлений костной ткани в эпифизах коротких трубчатых костей и костях запястий в сочетании с множественными сужениями суставных щелей, эрозивными изменениями в суставах и небольшими краевыми деформациями костей. Эта стадия подразделяется на неэрозивную и эрозивную формы в зависимости от отсутствия или наличия деструктивных изменений в суставах. Как правило, первые эрозии появляются во 2–3-х пястно-фаланговых, 5-х плюсне-фаланговых суставах, костях запястий, в области шиловидного отростка локтевой кости. Отличительная особенность 2-й стадии РА – отсутствие умеренных или выраженных деформационных изменений, подвывихов, вывихов и костных анкилозов суставов.

Стадия 3 характеризуется нарастанием рентгенологических симптомов, выявляемых при 2-й стадии. Деструктивные изменения выраженные, определяются во многих суставах кистей и дистальных отделов стоп. Преобладают в типичных для РА суставах. Отличительная особенность 3-й стадии – умеренные и выраженные деформации эпифизов костей, подвывихи и вывихи в отдельных или многих суставах.

4-я стадия характеризуется симптомами 3-й стадии и появлением костных анкилозов суставов. Для РА типичны анкилозы в суставах запястий (межзапястных, 2–5-х запястно-пястных суставах). Крайне редко выявляются анкилозы в проксимальных межфаланговых суставах кистей и лучезапястных суставах. Выраженные деструктивные изменения в костях запястий могут приводить к коллапсу запястий, который характеризуется снижением высоты запястий, выраженными деформациями, уменьшением размеров или остеолизом костей запястий. Остеолитические изменения могут выявляться в пястно-фаланговых и, реже, плюсне-фаланговых суставах. Рентгенологические стадии РА представлены на рисунках 1–11.

1

Стандарты лучевой диагностики ревматических заболеваний. Смирнов А.В. НИИ ревматологии РАМН

2

Основные методы лучевой диагностики изменений в костно- суставной системе при ревматических заболеваниях. Стандартная рентгенография Ультразвуковое исследование суставов Магнитно-резонансная томография Компьютерная томография Сцинтиграфия костно-суставной системы

3

Стандарты рентгенологического обследования костно- суставной системы у ревматологических больных 1. Ревматоидный артрит – кисти, дистальные отделы стоп 2. Анкилозирующий спондилоартрит – таз, нижнегрудной и поясничный отдел позвоночника в 2-х проекциях 3. Системная красная волчанка – грудная клетка, кисти 4. Системная склеродермия – грудная клетка, кисти, пищевод 5. Остеоартроз – коленные суставы, кисти 6. Подагрический артрит – дистальные отделы стоп 7. Урогенный артрит (болезнь Рейтера) – таз, дистальные отделы стоп, пяточные кости 8. Псориатическая артропатия – таз, кисти, дистальные отделы стоп

4

Изолированный эрозивный артрит межфалангового сустава большого пальца стопы. Синдром Рейтера. Псориатический артрит. Подагра. Ревматоидный артрит. Изолированный эрозивный артрит 1-го плюснефалангового сустава большого пальца стопы. Подагрический артрит. Первичный остеоартроз. Ревматоидный артрит. Синдром Рейтера и псориатический артрит.

5

Внесуставные болевые симптомы в области тазобедренных суставов. Периартикулярные изменения мягких тканей сустава. Бурсит в области большого вертела. Синдром аддуктора – поражение средней и малой ягодичных мышц, отводящих нижнюю конечность в сторону. Бурсит седалищно-ягодичной и подвздошно-гребешковой суставных сумок. Синдром широкой фасции бедра. Внеартикулярные симптомы. Остеохондроз поясничного отдела позвоночника со вторичным корешковым синдромом. Поражение проксимального отдела бедренной кости при болезни Педжета. Костные метастазы.

6

Модифицированные рентгенологические стадии РА (по Штейнброкеру) 1 стадия — околосуставной остеопороз, единичные мелкие кистовидные просветления костной ткани (кисты) в субхондральном отделе суставной поверхности кости; 2 стадия — околосуставной остеопороз, множественные кисты, сужение суставных щелей; единичные (1-4) эрозии суставных поверхностей; 3 стадия — околосуставной остеопороз, множественные кисты, сужение суставных щелей, множественные эрозии (5 и более). Подвывихи и вывихи суставов. Деформации костей. 4 стадия — симптомы 3 стадии + анкилозы суставов.

7

Рентгенологические методы оценки прогрессирования изменений в суставах при РА. Общие (описательные) методы оценки: 1. Модифицированные рентгенологические стадии РА (по Штейнброкеру). Количественные методы оценки (РА): 1. Методы суммарного визуального подсчета количества и глубины эрозий + выраженности сужения суставной щели (Sharp + модификации; Genant; SENS). 2. Методы общей (суммарной) оценки с использованием сравнительных стандартных рентгенограмм без подсчёта отдельных рентгенологических симптомов (Larsen+модификации; Ratingen; SES).

8

Модифицированный метод Шарпа Эрозии: 0-5 в 34 точкахJSN: 0-4 at 36 sites (17 в каждой кисти) (18 per hand) Sharp et al. Arthritis Rheum 1985;28:1326–1335 Erosions: 0-5 at 34 sitesJSN: 0-4 at 36 sites (17 per hand) (18 per hand) Эрозии: 0-5 в 34 точках (17 в каждой кисти) Сужение суставных щелей: 0-4 в 36 точках (18 в каждой кисти)

9

Модифицированная оценка изменений в суставах по Sharp-Genant Оценка эрозииОценка сужения суставных щелей (14 точек/кисти x 2); (6 точек/стопы x 2)(13 точек/кисти x 2); (6 точек/стопы x 2) Степень выраженности (от 0 до 3.5 баллов)Степень выраженности (от 0 до 4.0 баллов) Максимальное количество баллов: 3.5 x 40=140 Максимальное количество баллов: 4 x 38=152 Суммарный показатель (Максимальное количество баллов эрозий и сужение суставных щелей = 292) 12 1 Genant. Am J Med 1983;74:35–47; 2 Genant et al. Arthritis Rheum 1998;41:1583–90; 3 Genant et al. Ann Rheum Dis 2005;64(Suppl III):56; 4 Genant et al. Arthritis Rheum 2005;52(9 Suppl):S738(Abstract 1991)

10

Метод Ларсена Метод основан на сравнении рентгенограмм пациента со стандартными рентгенограммами

11

12

Метод Sharp в модификации van der Heijde (1989) Оцениваются суставы кистей и дистальных отделов стоп. Области исследования: 1. Для подсчёта эрозий используются 16 суставов и костей в каждой кисти: а) 2-5-е проксимальные межфаланговые суставы, б) 1-5-е пястно-фаланговые суставы, в) 1-й запястно-пястный сустав, г) 1-й межфаланговый сустав, г) многоугольная (трапециевидная + трапеция), ладьевидная, полулунная, лучевая и локтевая кости. Каждая эрозия оценивается от 1 до 5 баллов по глубине поражения; 5 баллов-полная деструкция (коллапс) эпифиза кости в каждом суставе. Сумма баллов от 0 до 160.

13

Метод Sharp в модификации van der Heijde (1989) (продолжение) 1. Для подсчёта эрозий в дистальных отделах стоп используются 6 суставов каждой стопы: а) 1-5-е плюсне-фаланговые суставы, б) межфаланговый сустав 1-го пальца стопы. Каждая эрозия оценивается от 1 до 10 баллов по глубине поражения; 10 баллов-полная деструкция (коллапс) эпифиза кости в каждом суставе. Сумма баллов от 0 до 120.

14

Метод Sharp в модификации van der Heijde (1989) (продолжение) 2. Для оценки сужения суставных щелей используются 15 суставов в каждой кисти: а) 2-5-е проксимальные межфаланговые суставы, б) 1-5-е пястно-фаланговые суставы, в) 3-5-е запястно-пястные суставы, г) ладьевидно-трапециевидный сустав, е) ладьевидно-полулунный сустав, ж) лучезапястный сустав. Сужение суставных щелей оценивается: 0 баллов — норма; 1 балл — локальное или подозрение на сужение; 2 балла — диффузное сужение менее, чем на 50% от нормы; 3 балла — то же более, чем на 50% или подвывих сустава; 4 балла — анкилоз или полный вывих сустава. Сумма баллов от 0 до 120.

15

Метод Sharp в модификации van der Heijde (1989) (продолжение) Для оценки сужения суставных щелей в дистальных отделах стоп используются 6 суставов каждой стопы: а) 1-5-е плюсне-фаланговые суставы, б) межфаланговый сустав 1-го пальца стопы. Сужение суставных щелей оценивается от 0 до 4 баллов; Сумма баллов от 0 до Подсчёт изменений в суставах кистей имеет больший вес, чем в стопах. Общий суммарный балл – 448.

16

Метод SENS (1999) простого подсчёта суставов, имеющих эрозии и/или сужение суставных щелей. SENS основан на методе Sharp/van der Heijde (1989). Эрозии определяются в 32 суставах кистей и 12 суставах стоп. Сужение суставных щелей подсчитываются в 30 суставах кистей и 12 суставах стоп. Сустав считается измененным, если в нём обнаруживается любая эрозия и/или любое (даже минимальное) сужение суставной щели. Каждому симптому присваивается 1 балл. Общее количество баллов, подсчитанных методом SENS, должно укладываться в диапазоне от 0 до 86.

17

Спасибо за внимание! Nishimoto N, et al. Ann Rheum Dis 2007; 66:1162–1167.