Статистика лечения ревматоидного артрита

Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.

Лекарственная терапия включает применение трех групп препаратов:

Нестероидные противовоспалительные препараты

Представителями нестероидных противовоспалительных препаратов являются

Эти препараты имеют минимальный побочный эффект и сохраняют высокую противовоспалительную и обезболивающую активность.

Мелоксикам (мовалис) в начале лечения при активности воспалительного процесса назначают по 15 мг/сут., а в дальнейшем переходят на 7,5 мг/сут. в качестве поддерживающей терапии.

Нимесулид назначается в дозе 100 мг два раза в сутки.

Целекоксиб (целебрекс) назначается по 100–200 мг два раза в сутки.

Для пожилых людей подбор дозировки препарата не требуется. Однако у пациентов с массой тела ниже средней (50 кг) желательно начинать лечение с самой низкой рекомендованной дозы.

Следует избегать комбинации двух или более нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку их эффективность остается неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает.

Базисные препараты

Базисные препараты рекомендуется применять сразу после установления диагноза.

Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются:

• метотрексат,
• сульфазалазин,
• D-пеницилламин,
• аминохинолиновые препараты,
• циклофосфан,
• азатиоприн,
• циклоспорин А (сандиммун),
• ремикейд (инфликсимаб),
• энбрел (этанерцепт),
• лефлуномид (арава) и другие.

Неэффективные на протяжении 1,5–3 месяцев базисные препараты должны быть заменены или использованы их комбинации с гормонами в малых дозах, что позволяет снизить активность ревматоидного артрита.

Шесть месяцев – критический срок, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия.

В процессе лечения базисными препаратами тщательно мониторируют активность болезни и побочные эффекты.

Использование высоких доз гормонов (пульс-терапия) в комбинации с медленно действующими средствами позволяет повысить эффективность последних.

Глюкокортикостероиды (гормоны)

При высокой степени активности воспаления используют гормоны, причем в случаях системных проявлений ревматоидного артрита – в виде пульс-терапии (только гормоны или в сочетании с цитостатиком – циклофосфамидом), без системных проявлений – в виде курсового лечения.

Гормоны также применяют как поддерживающую противовоспалительную терапию при неэффективности других лекарственных средств.

В ряде случаев гормоны используются в качестве местной терапии. Препаратом выбора является дипроспан, оказывающий продленное действие.

Мази, кремы, гели на основе нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, пироксикам, кетопрофен, диклофенак) используют в виде аппликаций на воспаленные суставы.

Для усиления противовоспалительного эффекта аппликации вышеназванных мазевых форм препаратов сочетают с аппликациями раствора диметилсульфоксида в разведении 1:2–1:4.

Дополнительная терапия

При отсутствии ответа на стандартное лекарственное лечение у больных с высокой активностью ревматоидного артрита применяют плазмаферез, лимфоцитаферез.

Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза – восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма.

Для этого применяется диета с повышенным содержанием кальция.

Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твердые сорта сыра, а также плавленый сыр; в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, лесные и грецкие орехи и пр., а также препараты кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами.

Препаратом, который можно отнести к базисным антиостеопоретическим средствам, является миакальцик. Он выпускается для внутримышечного введения по 100 ME и в виде назального спрея; назначается по схеме совместно с препаратами кальция (кальцитонин) и производными витамина D.

При лечении ревматоидного артрита используется также лазерная терапия. Особенно при тяжелых обострениях ревматоидного артрита в последние годы широко используются внекорпоральные методы лечения (в первую очередь гемосорбция и плазмаферез).

Лазеротерапия особенно показана на ранней стадии процесса. Курс не более 15 процедур.

С целью уменьшения боли и устранения спазма околосуставных тканей применяется криотерапия (лечение холодом), на курс 10–20 процедур.

С целью воздействия на аллергические процессы, улучшения питания тканей и устранения воспаления применяют и другие физические методы лечения.

В ранней стадии ревматоидного артрита рекомендуется ультрафиолетовое облучение пораженных суставов, электрофорез диметилсульфоксида, кальция, салицилатов.

При появлении более стойких изменений в суставах и при отсутствии признаков высокой активности назначают фонофорез гидрокортизона, магнитотерапию, импульсные токи.

Лечебная физкультура и массаж назначаются всем больным с целью снятия мышечного спазма, быстрейшего восстановления функции суставов.

Все больные ревматоидным артритом должны систематически наблюдаться и обследоваться ревматологом.

Больные с медленно прогрессирующим течением без поражения внутренних органов должны появляться у ревматолога 1 раз в 3 месяца. При наличии поражения внутренних органов больные осматриваются ревматологом 1 раз в 2–4 недели.

Курортное лечение больных ревматоидным артритом рекомендуется осуществлять ежегодно вне фазы обострения.

При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показано применение радиоактивных ванн в Цхалтубо и Белокурихе; при типичном прогрессирующем процессе – лечение сероводородными ваннами в Сочи, Серноводске, Пятигорске, Кемери; при выраженных деформациях и контрактурах – лечение грязевыми аппликациями в Евпатории, Саках, Пятигорске, Одессе.

ПАТОГЕНЕЗ СИНОВИТА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ

РА относят к группе хронических неинфекционных воспалительных заболеваний, этиология которых неизвестна [1,2]. Большинство исследователей склоняется в пользу многофакторной этиологии болезни, развитие которой обусловлено взаимодействием генетических и средовых факторов.

Вклад каждой из составляющих может быть незначительным, и только при их аккумуляции возможна реализация болезни. Наиболее вероятно, что гетерогенность РА обусловлена вариабельнстью генов, играющих важную роль в предрасположенности к РА.

Наиболее изучена и установлена для РА ассоциация с HLADRB1 геном, особенно с аллелями, кодирующими последовательность аминокислот в третьем гипервариабельном регионе DRB1 цепи, так называемый shared-epitope(SE).

Имеются данные о подверженности к развитию РА в зависимости от числа копий SE, что указывет в определенной степени на дозозависимый» эффект [1]. Для жителей европейского региона характерна ассоциация РА с DRB1*0401 аллелями.

Обсуждается роль гормональных факторов, таких как продукция половых гормонов, поскольку эстрогены обладают иммуностимулирующим эффектом, в том числе в отношении В-клеточной активности, в то время как андрогены – иммуносупрессивным.

Среди факторов внешней среды обсуждается роль бактериальной (стоматогенной) и вирусной инфекции, определенную роль отводят химическим веществам, стрессу, профессиональным вредностям.

Наиболее достоверно установлено, что табакокурение является важным внешнесредовым фактором в развитии РА.

Схема отражает последовательность событий, приводящих к патологическим изменениям в синовиальной оболочке, характерным для ревматоидного артрита

Полагают, что вначале развивается неспецифическое воспаление, однако при­чины его пока неизвестны. Впоследствии, возможно, под действием каких-либо антигенов, активируются лимфоци­ты СD4, которые усиливают воспалительную реакцию и спо­собствуют ее затяжному течению.

Кроме того, активирован­ные Т-лимфоциты могут вызвать поликлональную активацию В-лимфоцитов и локальную продукцию ревматоидного фактора. При повреждении тканей появляются аутоантигены, которые стимулируют миграцию дополнительных клонов лимфоцитов СD4 в очаг воспаления, запуская иммун­ный ответ на все новые и новые антигенные детерминанты.

Рано или поздно длительное воспаление приводит к нару­шению функций фибробластов синовиальной оболочки. При этом фибробласты приобретают способность к повреждаю­щему действию, для стимуляции которого уже не требуются ни Т-лимфоциты, ни макрофаги.

Поражение суставов при ревматоидном артрите имеет следующие особенности: 1) ха­рактер изменений в суставах меняется по мере прогрессирования заболевания; 2) скорость развития этих изменений у разных больных неодинакова; 3) поражение суставов на раз­ных этапах болезни может быть обусловлено разными меха­низмами.

Знание этих закономерностей играет большую роль в разработке схем лечения ревматоидного артрита.

РА — гетерогенное заболевание, основу патогенеза которого составляет сложное взаимодополняющее влияние генетически детерминированных и приобретенных де­фектов нормальных иммунорегуляторных механизмов, ограничивающих патоло­гическую активацию иммунной системы в ответ на потенциально патогенные, а не­редко и физиологические стимулы.

1. Суть патологического процесса при РА оставляет системное аутоиммунное вос­паление, которое с максимальной интен­сивностью затрагивает синовиальную обо­лочку суставов.

2. Это приводит к быстрой транс­формации физиологической (защитной) острой воспалительной реакции в хро­ническое прогрессирующее воспаление, которое является неотъемлемой чер­той РА.

При РА преобладает Тh1 тип иммунного ответа, характеризующийся гиперпродукцией «провоспалительных» цитокинов, таких как ИЛ-1, ФНО-альфа.

3. На поздних стадиях в патогенезе РА на­чинают преобладать автономные (“опухолеподобные”) процессы, обусловленные со­матической мутацией синовиальных фибробластов и дефектами апоптоза (гипе­рэкспрессия гена опухолевой супрессии р53, мутация Н-rаs гена).

Эти данные объясняют трудности проти­вовоспалительной  терапии  РА, которая наиболее эффективна в рамках достаточ­ного небольшого по времени “терапевтического окна”, после чего клетки-мишени начинают терять способность отвечать на физиологические регулирующие “антивоспалительные” стимулы и приобретают устойчивость к фармакологическим воз­действиям.

1.5 Классификация

Клиническая классификация ревматоидного артрита (принята на заседании Пленума правления Общероссийской общественной организации «Ассоциации ревматологов России», 2007 г.)

1. Основной диагноз:

14. Ревматоидный артрит серопозитивный
15. Ревматоидный артрит серонегативный
16. Особые клинические формы ревматоидного артрита:
    • Синдром Фелти
    • Болезнь Стилла взрослых
17. Ревматоидный артрит вероятный

https://www.youtube.com/watch?v=SAN9EElf3Y4

Предотвратите симптомы РА как можно быстрее

Дело в ревматоидном артрите заключается в том, что его можно вылечить, если болезнь лечится немедленно. Однако, если лекарство, которое должно помочь вылечится, не сработает, вместо этого оно может привести к разрушительным последствиям.

Так что не принимайте лекарство самостоятельно. Консультируйтесь с врачом.

Вот почему, если используете или знаете кого-то, кто пользуется ревматоидными препаратами от артрита, нужно быть очень бдительными, поскольку обычные протоколы лечения, используемые для пациентов с РА, в настоящее время могут представлять опасность для здоровья и привести к серьезным последствиям.

Не все лекарства на рынке, используемые для лечения различных заболеваний, столь же эффективны, как утверждается.

Теперь мы знаем, что такое ревматоидный артрит. Как же он проявляется? На ранних этапах появления заболевания его признаки проявляются в слегка нетипичной форме.

Сначала болезнь вызывает постепенно увеличивающееся чувство скованности, а после и появление боли в конкретных суставах. Они отекают и даже можно ощутить, что они становятся горячими.

Далее происходит уплотнение тканей вокруг хрящей и развитие деформации.

 2.5.Иная диагностика

• Перед назначением противоревматический терапии рекомендовано проводить лабораторное обследование:
  • Общий анализ крови; биохимические показатели: печеночные ферменты (АСТ и АЛТ), креатинин, глюкоза, маркеры вирусов гепатита В, С и вируса иммунодефицита человека (ВИЧ), тест на беременность (все противоревматические препараты)
  • Профиль липидов (в первую очередь при планировании назначения ТЦЗ и ТОФА)
  • Антинуклеарный фактор (АНФ) (в первую очередь при планировании назначения ингибиторов ФНО-?)
  • Концентрация IgG (в первую очередь при планировании лечения РТМ).

Уровень достоверности доказательств — IV, уровень убедительности рекомендаций — D

• Рекомендовано определения ревматоидных факторов (РФ) и антител к цитруллинированным белкам (АЦБ) — основные диагностические лабораторные биомаркеры РА.

Уровень достоверности доказательств — I, уровень убедительности рекомендаций – A.

• Рекомендовано определение IgM РФ – чувствительный, но недостаточно специфичный маркер РА, так как обнаруживается в сыворотках при других ревматических заболеваниях, хронических инфекциях, болезнях легких, злокачественных новообразованиях, первичном билиарном циррозе и в пожилом возрасте

Уровень достоверности доказательств — I, уровень убедительности рекомендаций — A.

• Рекомендовано определение IgM РФ в высоких титрах для прогнозирования быстропрогрессирующего деструктивного поражения суставов и системных проявлений при РА и может коррелировать с активность ревматоидного воспаления

Уровень достоверности доказательств — II, уровень убедительности рекомендаций — B

• Рекомендовано определение АЦЦП – более специфичный и информативный диагностический маркер РА особенно, на ранней стадии болезни.

Уровень достоверности доказательств — I, уровень убедительности рекомендаций — A

• Обзорную рентгенографию кистей и стоп рекомендуется проводить при первичном обследовании и затем ежегодно большинству больных РА.

Функцональные нарушения оценивают в динамике с помощью Health Assessment Questionnaire (HAQ) (см. Приложение Г3).

• Консультации перечисленных ниже специалистов рекомендованы для диагностики сопутствующих заболеваний, которые могут оказать влияние на диагностику и выбор терапии РА:
  • кардиолог – для диагностики кардиоваскулярных заболеваний при наличии у пациента жалоб со стороны сердечно-сосудистой системы, назначения или коррекции уже проводимой кардиопротективной терапии, а также для больных с призаками сердечно-сосудистой недостаточности до назначения ГИБТ;
  • эндокринолог –для диагностики заболеваний эндокринной системы, главным образом, сахарного диабета, что может повлиять на выбор терапии РА;
  • гастроэнтеролог/эндоскопист – при назначении НПВП для оценки состояния верхних отделов желудочно-кишечного тракта показана эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), требуется оценка факторов риска НПВП-индуцированной гастропатии и необходимости в назначении гастропротективной терапии;
  • фтизиатр – при назначении ГИБП в случае подозрения на наличие латентной туберкулезной инфекции.

Уровень достоверности доказательств — IV, уровень убедительности рекомендаций — D

Приложение Г7. Рекомендации по контролю общего анализа крови, АСТ, АЛТ и креатинина на фоне терапии стандартными БПВП [21]

3.3. Иное лечение

Лекарств от РА пока нет, но современные методы лечения могут облегчить симптомы и изменить способ прогрессирования болезни, чтобы уменьшить общий ущерб организма. И чем раньше вы начнете лечение, тем эффективнее оно будет.

Основное место в лечении РА занимает медикаментозная терапия, при которой применяются следующие группы лекарственных средств: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикоиды (ГК) и базисные противовоспалительные препараты (БПВП). См. приложение Г4.

• Основная цель фармакотерапии РА – достижение ремиссии (или низкой активности) заболевания [9,11,13], снижение риска коморбидных заболеваний, ухудшающих качество жизни пациентов и прогноз заболевания.

• Хирургическое лечение рекомендуется проводить в специализированных травматолого-ортопедических отделениях.
• Показаниями к хирургическому лечению служат наличие резистентного к медикаментозной терапии синовита конкретных суставов, развитие их деформаций, стойкий болевой синдром и нарушение функции.

Применяются артроскопическая и открытая синовэктомия, дебридмент, остеотомия, остеопластика, эндопротезирование суставов. Хирургическая коррекция улучшает функциональную способность больных в среднесрочной перспективе

Уровень достоверности доказательств – IV, уровень убедительности рекомендация — D

Общие рекомендации, касающиеся лечения пациентов с РА в периоперационном периоде, суммированы в приложении Г12.

• Лечение МТ относительно безопасно и его следует продолжить в периоперационном периоде

Уровень достоверности доказательств – I, уровень убедительности рекомендация — A

Образовательные программы

• Образовательные программы, направленное на поддержание трудоспособности и функционального статуса, помогающие справиться с болью и снизить инвалидность являются дополнительным компонентом комплексного ведения РА

Уровень достоверности доказательств – II, уровень убедительности рекомендация — B.

• На ранней стадии РА должны быть определены сроки и формат обучения, исходя из индивидуальных потребностей больного.

 Уровень достоверности доказательств – I, уровень убедительности рекомендация — A

• Обучение должно проходить в разные периоды течения заболевания и быть основанным на когнитивно-поведенческой модели

 Уровень достоверности доказательств – III, уровень убедительности рекомендация — C

• Рекомендованы индивидуально ориентированные образовательные программы, разработанные в соответствии с потребностями пациента.

Уровень достоверности доказательств – II, уровень убедительности рекомендация — B