Сухой глаз при ревматоидном артрите

    Распространенность ревматоидного артрита (РА) в мире, по данным ВОЗ, составляет от 0,6 до 1,5%. При этом максимальные проявления РА отмечаются в возрасте 40–50 лет [1, 2]. В литературных источниках у больных РА описываются кератиты, склериты и увеиты, частота которых колеблется от 12 до 30% [3, 4]. Однако при осмотре у офтальмолога пациенты с РА чаще жалуются на чувство «сухости» глаз или выраженное слезотечение. Ксероз роговицы редко приводит к выраженной потере зрения, но существенно снижает качество жизни пациентов. Международная комиссия по изучению болезни Шегрена установила связь между РА и ССГ на уровне Т-лимфоцитов [5, 6]. Активация цитокинов и Т-клеток приводит к патологической потере муцина и гликокаликса с поверхности роговицы, развитию апоптоза и снижению слезопродукции. Повышение осмолярности слезной пленки ведет к цепи патологических реакций, вызывающих развитие ССГ [7–11]. При большом выборе слезозаместительных препаратов в настоящее время нет однозначного мнения о целесообразности и длительности их применения при лечении ксероза роговицы [8]. С учетом тяжести и длительности течения РА поиск оптимального препарата, применение которого позволяет быстро купировать симптомы ССГ при редких инстилляциях, обладающего невысокой стоимостью, сохраняет свою актуальность. 
    Цель исследования: оптимизация алгоритма терапии ССГ при РА.

    Материал и методы

    В исследовании принимали участие 29 больных (58 глаз) в возрасте от 50 до 65 лет с установленным диагнозом ССГ легкой и средней степени тяжести, получающие лечение в отделении ревматологии СЗГМУ им. И.И. Мечникова по поводу РА (индекс активности по disease activity score DAS28 <3,2). Больные были разделены на группы: в 1-ю группу вошли 16 человек (32 глаза), которые закапывали Стиллавит® 3 р./сут в течение 3-х мес. Группа была разделена на 2 подгруппы: с легкой степенью ССГ – 8 пациентов (16 глаз), со средней степенью – 8 пациентов (16 глаз). Во 2-ю группу вошли 13 человек (26 глаз), которые закапывали Айстил 3 р./сут в течение 3-х мес. Группа также была разделена на 2 подгруппы: с легкой степенью ССГ – 7 пациентов (14 глаз), со средней степенью – 6 пациентов (12 глаз). Обследование пациентов проводилось в день обращения и на 90-й день исследования. 
    Препараты с гиалуронатом натрия (ГН) являются наиболее востребованными средствами в лечении ССГ [9]. Сходное содержание гиалуроната натрия в Стиллавите® (0,16%) и Айстиле (0,15%) явилось основанием для сравнения их эффективности в лечении ССГ при РА. 
    В состав Айстила входит только ГН 0,15%.
    Стиллавит® привлек внимание тем, что в его составе минимизировано количество химических веществ, основной акцент сделан на использовании природных компонентов:
    – ГН (0,15%) способствует улучшению состояния водного слоя глаза;
    – D-пантенол обладает восстанавливающим действием на роговицу и конъюнктиву;
    – хондроитина сульфат натрия оказывает противовоспалительный и противоотечный эффект на структуры роговицы.
    Проявление субъективных ощущений у пациентов оценивали по индексу поражения глазной поверхности (Ocular Surface Disease Index (OSDI)). Сумма баллов складывалась из ответов на 12 вопросов и варьировала от 0 до 100. 
    Оценка стабильности слезной пленки (время разрыва слезной пленки (ВРСП)) проводилась по стандартной классификации: 0 – отсутствие ССГ (>10 с), 1 – легкая степень (от 10 до 8 с), 2 – средняя степень (от 8 до 5 с), 3 – тяжелая степень (<5 с). В обследование включались только пациенты с легкой и средней степенью ССГ. 
    После эпибульбарной анестезии Инокаином 0,4% при помощи стерильных индивидуально упакованных тест-полосок Офтолик («Сентисс», Индия) измерялась слезопродукция по стандартной методике теста Ширмера II (норма для лиц до 60 лет – >10 мм, старше 60 лет – ≥ 6–10 мм).
    Биомикроскопические показатели конъюнктивы соотносились со шкалой Эфрона [12]. Проводилась оценка состояния конъюнктивы и лимба при окрашивании лиссаминовым зеленым и флюоресцеином. 
    Осмолярность слезы измерялась на осмометре Tearlab Оsmolarity System (США). Полученные данные интерпретировались в соответствии с классификацией, предложенной International Dry Eye Workshop (Dews) [13].
    Анализ динамики изменений передних слоев и эндотелиальных клеток роговицы в ходе лечения, а именно измерение объема и формы клеток, проводили на приборе Confoscan-4 (Nidek, Япония).
    Сферичность роговицы определяли с помощью топографических исследований роговицы на приборе OPD-Scan (Nidek, Япония). 
    Статистическая обработка данных проводилась при помощи программ Microsoft Office Excel 2010 и Statistica 10. Для расчета достоверностей использовали параметрический t-критерий Стьюдента и U-критерий Манна – Уитни для малых выборок. Различия считались достоверными при p<0,05 [14, 15].

    Результаты и обсуждение

    По совокупности данных диагностического обследования и субъективных жалоб пациентов до начала лечения выявлено проявление ССГ различной степени тяжести. В исследовании принимали участие только пациенты с легкой и средней степенью ксероза роговицы. Пациентов распределяли по степени тяжести ССГ в зависимости от возраста (табл. 1). Результаты, полученные при исследовании, показывают корреляционную зависимость степени тяжести ССГ от возраста пациента. В группе лиц старше 60 лет ССГ проявлялся в основном средней степенью тяжести. Это отмечено и в исследованиях J. Murbe (2003). По мнению автора, это связано не только с течением основного заболевания, но и с влиянием общесоматического состояния, внешней среды и побочных эффектов проводимой терапии [16].

    Современные методики диагностики позволяют находить изменения роговицы на ранних сроках заболевания с минимальными клиническими проявлениями. При проведении конфокальной биомикроскопии в обеих группах обнаружены увеличение полимегатизма (норма – <30%) до 40,28±6,81% при ССГ легкой степени и 49,6±4,6% – при средней степени тяжести, а также уменьшение плеоморфизма до 45,6±6,82% и 42,8±7,24% соответственно (норма – >59,6%). Эти показатели свидетельствуют о корреляции изменений тканей роговицы с тяжестью проявлений ССГ. Однако в связи с особенностью методики статистическую обработку корреляции провести невозможно. 
    Изменения морфологии роговицы также определялись в обеих группах в виде неравномерного рельефа крыловидных клеток с размытостью границ и очагами отечности эпителия: в 42% случаев – при ССГ легкой степени тяжести и в 54% случаев – при средней степени тяжести. В поверхностных слоях стромы (на глубине 55–62 мкм) определялись гиперрефлективные межклеточные включения (рис. 1). Эти изменения, возможно, связаны с активацией кератоцитов и выработкой активных медиаторов для улучшения эпителиальной трофики роговицы при ССГ. После курса лечения границы клеток становились более четкими, и уменьшалось количество гиперрефлективных включений, что может указывать на положительное влияние слезозаменителей при ССГ, однако достоверно оценить динамику изменений в ходе лечения не представляется возможным в связи с особенностями методики.

    Для определения динамики субъективных ощущений в ходе лечения использовался индекс OSDI (рис. 2). В обеих группах пациенты на фоне лечения отмечали положительную динамику своего состояния в виде уменьшения слезотечения, чувства жжения и «песка», которые полностью нивелировались при легких степенях ССГ. При средней степени тяжести заболевания жалобы на чувство «песка» в глазах появлялись также значительно реже. Статистическая обработка данных в 1-й группе выявила снижение индекса OSDI при легкой степени ССГ на 5,73 балла, при средней степени – на 15,26 балла. Во 2-й группе этот показатель снизился лишь на 3,32 и 12,78 балла соответственно (p<0,05), что свидетельствует о более выраженной эффективности Стиллавита® в отношении данного показателя по сравнению с Айстилом. Все пациенты характеризовали действие препарата как «длительное». В среднем ощущение комфорта при инстилляции Стиллавита® сохранялось более 2,5±1,0 ч, в то время как действие Айстила заканчивалось в среднем через 1,5±0,5 ч. 

    Показатель теста Ширмера II при лечении ССГ достоверно повысился у всех пациентов. Отмечена более выраженная тенденция к повышению слезопродукции при применении Стиллавита®. Так, в 1-й группе при ССГ легкой степени тяжести улучшение показателя произошло на 40%, а при средней степени тяжести – на 46%, в то время как во 2-й группе – всего на 32 и 44% соответственно. 

    В некоторых странах Европы и в США «золотым стандартом» в лечении ССГ считается восстановление показателей осмолярности слезы [12, 13]. Снижение осмолярности слезной пленки было достигнуто в обеих группах (p<0,05 по сравнению с данными до лечения). В то же время достоверных различий между группами получено не было. Нормализация осмолярности слезы (норма по данным DEWS 2007 г. – от 275 до 308 мОсм/л) является объективным признаком эффективности препаратов в лечении ССГ (табл. 3). В 1-й группе показатели снижения осмолярности были более выражены, что также подтверждает эффективность Стиллавита® в лечении ССГ по сравнению с Айстилом.

    Изменения передней поверхности глазного яблока при ССГ наблюдались у 40% пациентов в обеих группах. При использовании препаратов в первую очередь уменьшалось прокрашивание роговицы. При легкой степени тяжести ССГ в 1-й группе до лечения проявление изменений поверхности глазного яблока было в 35% случаев, после лечения изменения полностью отсутствовали. Во 2-й группе до лечения изменения были в 34% случаев, после лечения только в 5% случаев выявлялось мелкоточечное прокрашивание роговицы. При средней степени тяжести ССГ проявления кератопатии уменьшились в ходе лечения с 40 до 8% в 1-й группе и с 41 до 12% случаев во 2-й группе соответственно. Изменения конъюнктивы при закапывании обоих препаратов нивелировались во всех группах. Анализируя показатели, представленные на рисунке 3, можно отметить, что в 1-й группе при применении Стиллавита® динамика восстановления поверхности роговицы в баллах по шкале Эфрон была более выражена по сравнению с Айстилом (р>0,05, различия статистически недостоверны).

    Повышение стабильности слезной пленки (проба Норна) наблюдалось во всех группах, но достоверных отличий между группами выявлено не было. При ССГ легкой степени тяжести после лечения в 1-й группе ВРСП (при пробе Норна) достигало 13,2±1,2 с, во 2-й группе – 12,8±1,3 с. Это совпадает с данными В.В. Бржеского и Е.Е. Сомова (1998) и соответствует норме для возрастной группы от 50 до 80 лет. При средней степени тяжести ССГ в 1-й группе ВРСП увеличилось с 5,1±1,4 до 8,0±1,2 с, а во 2-й группе – с 4,9±1,5 до 7,9±1,3 с соответственно.
    Эпифора и поверхностная кератопатия, возникающие при ССГ, нарушают сферичность глазной поверхности, и при проведении кератотопографии проявляются картиной псевдоэктазии роговицы. На рисунке 4 представлен асимметричный астигматизм, связанный с ССГ. Выраженность псевдоэктазии уменьшается после проведенного курса лечения исследуемыми офтальмологическими средствами.

    Заключение

    При лечении ССГ достигнута положительная динамика во всех группах исследования (p<0,05). Максимальная эффективность исследуемых офтальмологических продуктов проявляется в группах пациентов с легкой степенью тяжести ССГ. Причина снижения эффективности лечения ССГ средней тяжести, вероятно, заключается в сопутствующей аутоиммунной воспалительной реакции слезной железы при системном заболевании. Для усиления эффекта проводимой терапии требуется дополнительное лечение воспаления.
    Благодаря сбалансированному составу Стиллавит® оказывает более пролонгированное действие, что благоприятно влияет на состояние эпителия роговицы и обеспечивает его большее увлажнение. Стиллавит®, воздействуя на патогенетический механизм развития ССГ, способствует восстановлению клеток роговицы за счет снижения осмолярности слезы. Из полученных данных следует, что воздействие Стиллавита® на восстановление слезной пленки и поверхность роговицы по большинству признаков эффективнее, чем воздействие Айстила. 

    Выводы:

    1. По данным изменений осмолярности слезы и уменьшений клинических проявлений ССГ капли Стиллавит® более эффективны по сравнению с Айстилом.
    2. Применение обоих средств в лечении ССГ способствовало улучшению морфологической картины в поверхностных слоях роговицы. 
    3. Высокая эффективность Стиллавита® в лечении легкой и средней степени тяжести ССГ у пациентов с РА позволяет рекомендовать его как средство выбора, что рас-ширяет перечень лекарственных средств для применения в клинической практике.