Суставная форма ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов. МКБ-10: М05 Серопозитивный ревматоидный артрит; М06 Другие ревматоидные артриты; М05.0 Синдром Фелти; М05.1 Ревматоидная болезнь лёгких; М05.2 Ревматоидный васкулит; М05.3 Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем; М06.0 Серонегативный ревматоидный артрит; М06.1 Болезнь Стилла у взрослых; М06.9 Ревматоидный артрит неуточнённый.

Аббревиатуры: анти-ЦЦП — AT к циклическому цитруллинированному пептиду; АЛТ — аланин аминотрансфераза; ACT — аспартат аминотрансфераза. Эпидемиология. Распространённость РА среди взрослого населения составляет 0,5—2% (у женщин 65 лет около 5%). Соотношение женщин к мужчинам — 2—3:1. Поражаются все возрастные группы, включая детей и лиц пожилого возраста. Пик начала заболевания 30—55 лет. Профилактика. Этиология РА неизвестна, поэтому первичная профилактика не проводится.

Скрининг не проводится. Предварительные результаты свидетельствуют о выявлении иммунологических нарушений (увеличение титров РФ, анти-ЦЦП и СРБ) за несколько месяцев или лет до появления клинических симптомов РА.

Рабочая классификация ревматоидного артрита (1979)

• Клинико-анатомические формы: ревматоидный моно-, олиго- и полиартрит, РА с системными появлениями, отдельные синдромы.

• Серопозитивный и серонегативный по РФ варианты заболевания.

• Степени активности (от 0 до 3).

• Функциональные классы: I — полная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки без ограничения, II — адекватная сохранность выполнения нормальной ежедневной нагрузки (несмотря на определённые трудности), III — ограниченная возможность выполнения нормальной ежедневной нагрузки, IV — полная потеря возможности выполнения нормальной ежедневной нагрузки.

• Рентгенологические стадии PA: I -околосуставной остеопороз; IIа — стадия I + сужение суставных щелей; IIb — стадия IIа + немногочисленные костные эрозии (до 5); III — стадия IIb + множественные (более 5) костные эрозии, подвывихи в суставах; IV -стадия III + костный анкилоз.

Общая характеристика. Варианты начала

Характерно разнообразие вариантов начала заболевания. В большинстве случаев заболевание начинается с полиартрита, реже проявления артрита могут быть выражены умеренно, а преобладают артралгии, утренняя скованность в суставах, ухудшение общего состояния, слабость, похудание, субфебрильная температура, лимфаденопатия, которые могут предшествовать клинически выраженному поражению суставов.

Симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей (в половине случаев). Острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью (обычно сопровождается ранним появлением РФ в крови).

Моно-, олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп. Острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит. Острый олиго- или полиартрит с выраженными системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия)чаще наблюдается у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла у взрослых).

«Палиндромный ревматизм»: множественные рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже — коленных и локтевых суставов; длятся несколько часов или дней и заканчиваются полным выздоровлением.

Рецидивирующий бурсит и тендосиновит, особенно часто в области лучезапястных суставов. Острый полиартрит у пожилых: множественные поражения мелких и крупных суставов, выраженные боли, диффузный отёк и ограничение подвижности. Получил название «RS3РЕ-синдром» (Remitting Seronegative symmetric synovitis with Pitting Edema — ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с «подушкообразным» отёком). Генерализованная миалгия: скованность, депрессия, двухсторонний синдром запястного канала, похудание (обычно развивается в пожилом возрасте и напоминает ревматическую полимиалгию); характерные клинические признаки РА развиваются позднее.

Варианты течения

По характеру прогрессирования деструкции суставов и внесуставных (системных) проявлений течение РА вариабильно:

• Длительная спонтанная клиническая ремиссия (< 10%).

• Интермиттирующее течение (15-30%): периодически возникающая полная или частичная ремиссия (спонтанная или индуцированная лечением), сменяющаяся обострением с вовлечением в процесс ранее не поражённых суставов.

• Прогрессирующее течение (60—75%): нарастание деструкции суставов, поражение новых суставов, развитие вне-суставных (системных) проявлений.

• Быстропрогрессирующее течение (10— 20%): постоянно высокая активность заболевания, тяжёлые внесуставные (системные) проявления.

Клиническая картина. Поражение суставов

Наиболее характерные проявления в дебюте заболевания:

• Боль (при пальпации и движении) и припухлость (связана с выпотом в полость сустава) поражённых суставов.

• Ослабление силы сжатия кисти.

• Утренняя скованность в суставах (длительность зависит от выраженности синовита).

• Ревматоидные узелки (редко). Наиболее характерные проявления в развёрнутой и финальной стадиях заболевания:

• Кисти: ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, обычно развивающаяся через 1—5 лет от начала болезни; поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах); деформация кисти по типу «лорнетки».

• Коленные суставы: сгибательная и вальгусная деформация, киста Бейкера.

• Стопы: подвывихи головок плюснефаланговых суставов, латеральная девиация, деформация большого пальца.

• Шейный отдел позвоночника: подвывихи в области атлантоаксиального сустава, изредка осложняющиеся компрессией спинного мозга или позвоночной артерии.

• Перстневидно-черпаловидный сустав: огрубение голоса, одышка, дисфагия, рецидивирующий бронхит.

• Связочный аппарат и синовиальные сумки: тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава; синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).

Внесуставные проявления

Иногда могут превалировать в клинической картине.

• Конституциональные симптомы: генерализованная слабость, недомогание, похудание (вплоть до кахексии), субфебрильная лихорадка.

• Сердечно-сосудистая система: перикардит, васкулит, гранулематозное поражение клапанов сердца (очень редко), раннее развитие атеросклероза.

• Лёгкие: плеврит, интерстициальное заболевание лёгких, облитерирующий бронхиолит, ревматоидные узелки в лёгких (синдром Каплана).

• Кожа: ревматоидные узелки, утолщение и гипотрофия кожи; дигитальный артериит (редко с развитием гангрены пальцев), микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое ливедо.

• Нервная система: компрессионная нейропатия, симметричная сенсорно-моторная нейропатия, множественный мононеврит (васкулит), шейный миелит.

• Мышцы: генерализованная амиотрофия.

• Глаза: сухой кератоконъюнктивит, эписклерит, склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.

• Почки: амилоидоз, васкулит, нефрит (редко).

• Система крови: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.

Особые клинические формы

• Синдром Фелти — симптомокомплекс, включающий нейтропению, спленомегалию, гепатомегалию, тяжёлое поражение суставов, внесуставные проявления (васкулит, нейропатия, лёгочный фиброз, синдром Шёгрена), гиперпигментацию кожи нижних конечностей и высокий риск инфекционных осложнений.

• Болезнь Стилла взрослых — заболевание, характеризующееся рецидивирующей фебрильной лихорадкой, артритом и макулопапулёзной сыпью, высокой лабораторной активностью, серонегативность по РФ.

Рекомендуемое обследование в стационаре клиническое

• Оценка субъективных симптомов: выраженность и длительность утренней скованности, длительность общего недомогания, выраженность ограничения подвижности в суставах.

• Обследование суставов: суставной счёт, функциональный статус или качество жизни (опросник HAQ, анкета SF-36, см. Приложение), общая оценка состояния здоровья пациента по мнению врача (100 мм визуальная аналоговая шкала — ВАШ, см. Приложение); общая оценка состояния здоровья по мнению пациента (ВАШ).

• Оценка внесуставных проявлений.

Лабораторное

• СОЭ, СРБ, РФ, анти-ЦЦП (по мере необходимости) • Электролиты (натрий, калий) • Общий анализ мочи • Биохимические исследования: печёночные ферменты, креатинин, общий белок • Маркёры ВИЧ, вирусов гепатитов В и С • Исследование синовиальной жидкости • Анализ кала на скрытую кровь.

Цели лабораторного обследования

• подтверждение диагноза • исключение других заболеваний • оценки активности заболевания • оценка прогноза • оценка эффективности терапии • выявление осложнений (как самого заболевания, так и побочных эффектов проводимой терапии).

Насонов Е.Л.

Суставной синдром при ревматоидном артрите – это собранные в один комплекс показатели и признаки, характеризующие заболевание на разных этапах его развития.

Содержание:

• Начальные проявления
• Характеристика
• Экссудативный и пролиферативный этапы болезни
• Внесуставные проявления
• Что запомнить?

Пораженные суставы подвергаются сильной деформации. Воспалительный процесс неизбежно влечет за собой сильные боли, которые ощущаются на участке, где происходят деструктивные процессы, и в прилегающих тканях.

Внешний вид деформированной кисти руки

Под утро в 3-5 часов болевой синдром продолжает нарастать, одновременно возникает чувство тяжести и натяжения кожи. После пробуждения амплитуда движений снижена. К концу дня она вновь становится нормальной.

Подробные характеристики продромальных (начальных) и клинических симптомов помогают представить общую картину заболевания и дифференцировать его признаки для уточнения диагноза.

Начальные проявления

Когда воспалительный процесс только начинается, большинство больных даже не догадываются, что у них развивается суставная патология. Если ощущается дискомфорт в ноге или руке – это списывается на усталость или мышечную перегрузку.

Состояние общего недомогания принимается за сезонный авитаминоз или легкие простудные проявления.

Эти симптомы характеризуют патологию лишь косвенно:

• чувство потери сил и общей слабости;
• анемия и потеря веса;
• хроническая усталость;
• выраженная болезненность в мышцах, прилегающих к пораженным суставам;
• чувство онемения и покалывания в ступнях и кистях;
• потливость.

Редко бывает, чтобы заболевание сразу начиналось с острого приступа и симптомов, явно указывающих на поражение хрящевых и костных тканей.

Практически у всех больных (70%) суставная патология развивается медленно – в течение нескольких месяцев и даже лет.

Состояние одних людей может на время стабилизироваться. Тревожные симптомы стихают. Но это улучшение самочувствия обманчиво – через короткий период времени болезнь все равно возьмет «реванш».

Физическое самочувствие меняется от относительно неплохого до очень скверного — это в ряде случаев зависит от погодных явлений и перемен в атмосферном давлении. В холодное время года число заболевших значительно увеличивается.

Тревожная симптоматика проявляется на фоне инфекционных заболеваний (ОРЗ, грипп, бронхит), перенесенных хирургических операций, тяжелых затяжных родов, гормональных скачков при климаксе и приема гормоносодержащих препаратов.

Между ревматоидным артритом и перечисленными заболеваниями и состояниями не существует прямой связи, но они усугубляют признаки суставной патологии. Для заболевания характерно симметричное поражение костных сочленений, которое начинается с мелких суставов.

Во 2-й стадии болезнь проявляет себя через скачки температуры – субфебрильные показатели резко сменяются жаром, и наоборот.

В это время ревматоидный артрит может переходить в острые приступы, которые характеризуются сильной болезненностью в суставах, нарастанием отеков и покраснением кожи, ощущением жара в очагах поражения, лихорадочным состоянием.

Характеристика

Суставной синдром обусловлен рядом симптомов, составляющих клиническую картину болезни. Воспалительный процесс затрагивает синовиальную оболочку и суставные капсулы.

Больше половины зафиксированных случаев приходится на поражение фаланг пальцев, в чуть меньшем процентном соотношении диагностируется поражение плюснефаланговых суставов (стопы).

Воспалительная реакция захватывает ткани мелких костных сегментов, а крупные проксимальные (колено, голеностоп, локоть, плечо) этот процесс затрагивает гораздо позже.

Подробнее о сопутствующих симптомах в следующем видео:

Болезнь начинается с поражения 5 и более костных сочленений (полиартрит), немного реже с 2-4 суставов (олигоартрит). Но бывает и так, что воспаление поражает 1 сустав (моноартрит).

При визуально отмечающейся симметричности деформированных суставов воспалительный процесс в них протекает по-разному.

Например, на ведущей руке (правша, левша) болевые ощущения более сильные, эрозийных поражений больше по количеству. Стадии деструктивных процессов между ними совпадают, а количественные показатели все же отличаются.

Очень неприятным, мучительным симптомом становится ежедневная утренняя скованность суставов. Степень выраженности этого признака напрямую зависит от стадии заболевания, хронического или острого течения болезни.

Например, в стадии ремиссии этот симптом может полностью отсутствовать. Больной просыпается и чувствует, что суставы перестают его «слушаться».

Это состояние может длиться несколько минут или не проходить часами. При запущенной форме ревматоидного артрита неприятное ощущение не покидает больного целый день и усиливается при приступах заболевания.

Если воспалением охвачены суставы кистей, больному трудно удерживать предметы в руках – они буквально валятся из рук.

Механизмы формирования и развития этого признака точно не изучены, но предположительно скованность суставов возникает из-за воспалительного процесса, который сначала охватывает синовиальную оболочку, добирается до капсулы сустава, поражает прилегающие к нему периартикулярные ткани.

Когда больной спит, замедляется кровообращение, и в тканях, куда в мелкие сосуды не попадает кровь, нарушаются обменные процессы, и происходит отекание тканей.

Утром после пробуждения двигательная активность больных частей тела заметно снижается из-за ощущения сильной скованности.

При разработке суставов кровоток ускоряется, процесс снабжения кровью пораженных тканей налаживается, и отек постепенно спадает.

К концу дня больной чувствует себя значительно лучше (характерно для 1 и 2 стадии болезни). Утреннее ограничение движений наблюдается чаще при ревматоидном артрите, чем при других его разновидностях.

Экссудативный и пролиферативный этапы болезни

В 1-й – экссудативный период – развивается иммунновоспалительный процесс синовиальной оболочки: контуры больного сустава становятся «размытыми», нарушаются его функции, нарастает отек, увеличивается болезненность.

Воспалительная реакция усиливается к 3-4 часам утра, а утром ощущается сильная скованность суставов.

Примерно в течение года симптомы повторяются изо дня в день. У части больных они могут «сгладиться», а примерно в 25-20% случаях наблюдается ремиссия – при условии, что болезнь была своевременно диагностирована, и проводились комплексные лечебные мероприятия.

После этого периода ревматоидный артрит неизбежно переходит в пролиферативную фазу.

Она характеризуется процессом деформации суставов, при котором мышечные волокна, прилегающие к периартикулярным тканям, начинают атрофироваться.

Связки натягиваются, и образуются сгибательные контрактуры. Двигательная функция постепенно утрачивается – развивается анкилозирование, которое влечет за собой полную неподвижность пораженных костных групп.

Внесуставные проявления

В воспалительный процесс, разрушающий суставы, неизбежно вовлекаются мягкие ткани и внутренние органы.

Мышцы

В мышечных волокнах начинаются процессы атрофии. Они не испытывают достаточной нагрузки вследствие ограничения подвижности суставов и нарушения кровоснабжения. День ото дня происходит незаметная потеря мышечной массы, из-за чего больной еще больше слабеет.

Ему трудно совершать привычные движения, не говоря уже об основательных физических нагрузках. Другая реакция – мышцы, охваченные воспалением, спазмируются и остаются в этом положении постоянно.

Их гипертонус сопровождается сильным болевым синдромом – при любой попытке движения боли усиливаются.

Поражаются в первую очередь мышцы ягодиц, бедер, предплечий. В ряде случаев наблюдаются некротические процессы, при которых образуются очаги мертвой ткани.

Кожные реакции

При ревматоидном артрите происходит нарушение тонуса сосудов из-за недостаточной микроциркуляции крови. На фоне быстро развивающейся анемии кожные покровы бледнеют, истончаются, через них явственно проступают вены.

Кожа ладоней и подошвенной части ступней, напротив, цвет на ярко-розовый. Это можно видеть на фото ниже.

Местами наблюдаются мелкие кожные кровоизлияния. Мягкие ткани, лишенные кровоснабжения, начинают отмирать и образуют мелкие некротические очаги.

На подушечках пальцев рук истончается и сохнет кожа. Образуются мелкие трещины на ее поверхности – больной испытывает сильные болезненные ощущения, и вынужден носить напальчники во избежание попадания инфекции.

Для ревматоидного артрита характерно образование ревматоидных узелков. Это – подвижные подкожные шишки, достигающие 2 см в диаметре.

Они имеют неправильную форму, при прикосновении не вызывают болезненных ощущений. Обнаруживаются на разных частях тела: чаще на кистях, но могут появиться на голосовых связках, затылке, предплечьях, области крестца.

Легкие

Происходят изменения в составе плевральной жидкости – в ней резко понижается количество глюкозы. Образуются спайки плевры, при проведении рентгенологических исследований отмечается перестройка ячеистого рисунка легочной ткани.

Из-за формирования сильного отека легочный фон становится менее прозрачным. При запущенных формах ревматоидного артрита поражаются альвеолы, может диагностироваться легочная недостаточность.

Сердце

Поражение сердечной мышцы происходит в 50-60% зафиксированных случаев ревматоидного артрита. В перикарде могут образовываться гранулемы, вызванные осложнениями при суставной патологии.

В левой половине грудной клетки ощущаются боли. На снимках видно, что сердце значительно увеличивается в размерах. Фиксируются единичные случаи миокардитов, которые могут сопровождаться сердечной недостаточностью.

Деструктивные процессы при ревматоидном артрите могут захватить митральный клапан (реже – аортальный клапан). На стенках аорты могут образовываться гранулемы. Васкулит грозит больному инфарктом миокарда.

Что запомнить?

1. Заболевание сложно распознать на ранних стадиях, поэтому требуется тщательная дифференциальная диагностика. Если повышенная утомляемость, слабость, анемия, потеря веса сопровождаются ощущением дискомфорта в мелких суставах (кисти, ступни) – это уже серьезный повод для того, чтобы обратиться в больничное учреждение.
2. Ревматоидный артрит – неизлечимое заболевание, поэтому шансов на длительные ремиссии и хорошее самочувствие больше у тех больных, которые неукоснительно соблюдают рекомендации врача.
3. Даже если удалось добиться стабилизации состояния, проведение лечебных мероприятий следует продолжать дальше. Ревматоидный артрит, как «спящий зверь», ожидает своего часа.
4. Нельзя забывать о правильном питании, регулярных посильных физических нагрузках (достаточно даже ежедневных прогулок на свежем воздухе). Курение и алкоголь способствуют развитию болезни – вредные привычки придется бросить раз и навсегда.
5. Лечение в домашних условиях проводится под контролем лечащего врача. Больные могут потерять драгоценное время, пока занимаются самолечением.
6. Ревматоидный артрит грозит тяжелыми осложнениями, инвалидизацией и в редких случаях – летальным исходом, если пустить болезнь на самотек.