Тактика ведения пациента с артритом

1. Тактика ведения пациентов с ранним ревматоидным артритом

Областная научно-практическая
конференция, г. Гомель
Тактика ведения пациентов с
ранним ревматоидным
артритом
Н.А. Мартусевич
2 апреля 2015 г

2.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ
• Зачем врачу-терапевту, врачу общей практики
знать ревматоидный артрит?
• Что необходимо знать врачу общей практики о
ревматоидном артрите ?:
— по вопросам диагностики;
— лечения;
— профилактики

3.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ
• Зачем врачу-терапевту, врачу общей практики
знать ревматоидный артрит?
• Что необходимо знать врачу общей практики о
ревматоидном артрите ?:
— по вопросам диагностики;
— лечения;
— профилактики

4.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ ИМЕЕТ СТАДИЙНОСТЬ В РАЗВИТИИ
Доклини
ческая
Генетический
риск
Асимптомное
нарушение
атоиммунитета и
воспаление
Ранние
симптомы
поражения
суставов, НА
Ранняя
Очень
ранний
<3 месяцев
Ранний
3-12
месяцев
Развернутая
Поздняя

5. «Окно возможности»

Период в дебюте
болезни, в течение
Очень ранний НДА
«Окно
возможности»
Therapeutic “window
opportunity”
3 – 6 мес
Undifferentiated
•Снижение риска
развития раннего РА
•Ремиссия
которого лечение,
Ранний
ревматоидный
артрит
Ранний НДА
[Education
>
чем в другие периоды
болезни
of
arthritis:
Webcasts
более эффективно,
>
a
medical
emergency?
Rheumaview;
Sep
2004]
Ремиссия
•Выздоровление?
Е.Л. Насонов, 2009

6.

Естественное
течение
Первые
симптом
ы
Позднее
лечение
Первый
визит к
ревматологу
Раннее лечение
Идеальное течение
Врачи
общей
практ
Начало
структурных
изменений
П
р
о
г
р
е
сс
и
р
о
в
а
н
и
е
Время
Начало терапии
Начало терапии после 2 лет заболевания: наличие эрозий у 90% пациентов;

7. Врач –ревматолог у пациентов с РА- консультант

Врач –ревматолог у пациентов с РАконсультант
• Мониторинг, оценку активности
осуществляет врач-терапевт

8.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ
• Что мы знаем о ревматоидном артрите в XXI веке?
• Зачем врачу общей практики знать ревматоидный
артрит?
• Что необходимо знать врачу общей практики о
ревматоидном артрите ?:
— по вопросам диагностики;
— лечения;
— профилактики

9.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ПО ДИАГНОСТИКЕ РА НА РАННЕЙ СТАДИИ
1. Максимально ранняя диагностика РА !!!

10. Диагноз РА был верифицирован в оптимальные сроки составил — 38,4%!!!

В период с 14 марта 2014 г. по 19 мая 2014 г. было
проведено пилотное социологическое исследование
сотрудниками:
научно-исследовательской лаборатории социологических и
маркетинговых исследований «Общественное мнение» ;
УО «Государственный институт управления и социальных
технологий БГУ».
Экспертами-консультантами в данном проекте выступали
сотрудники
кафедры
кардиологии
и
ревматологии
ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного
образования»
и
3-й кафедры внутренних болезней УО «Белорусский
государственный медицинский университет».
Диагноз РА был верифицирован в
оптимальные сроки составил — 38,4%!!!

11.

ЗАДАЧИ ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА (ВРАЧА ОБЩЕЙ
ПРАКТИКИ) ПО ДИАГНОСТИКЕ РА НА ЭТАПЕ
ДИАГНОСТИКИ НА РАННЕЙ СТАДИИ
ОПРЕДЕЛИТЬ, ЧТО БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
В ОБЛАСТИ СУСТАВА ОБУСЛОВЛЕН
АРТРИТОМ
1. Боль в покое
2. Усиливается ночью под утро
3. Имеется изменение внешнего вида
сустава (припухание, дефигурация)
4. Болезненен сустав (мелкий) или по
ходу щели
1.ОАК
2. БАК (СРБ)
3.ОАМ
4.R-ОГК,. R-кисти, стопы (если
артрит более 1,5-2 мес)
Консульта
ция
врачаревматол
ога

12.

Дефигурация

13.

Экстраартикулярный
остеопороз
Потеря хряща
Эрозия

14.

15.

Доклиническая стадия РА
1. Отсутствие болевого синдрома
2. Артралгия
3. Недифференцированный артрит

16. Иммунологическое исследование

• АЦЦП
• РФ
• Антитела к цитруллинированному
виментину

17. МРТ суставов

18. МРТ выявляет эрозии раньше и чаще, чем рентгенологическое исследование

Более чувствительный метод
•Костные эрозии у пациентов с ранним РА (от 6 до 12 месяцев)
определяются у 45-72% пациентов по данным МРТ
•По результатам рентгенологического исследования только у 840% пациентов
• 78% новых рентгенологических эрозий визуализируется по
данным МРТ на 2 года раньше, чем при проведении
рентгенологического обследования
•Отсутствие новых эрозий по данным МРТ свидетельствует об
отсутствии прогрессирования
•82% пациентов, не имеющих эрозий исходно, не имеют
эрозий спустя 2 года

19.

• Существует
тесная
корреляция
между
костным
отеком
по
данным
МРТ
и
постхирургическим
гистологическим
исследованием,
подтверждающим
наличие остеита
•Костный отек может
визуализироваться
по
МРТ,
является
предиктором эрозий
Костный отек
подтверждает остеит
McQueenFM,et al, Ann Rheum Dis
2007,66; 1581-1587

20. Ультрасонографическое исследование

• Чувствительный метод
• Многоплоскостной
• Позволяет выявить синовит и костные
повреждения
• Не является дорогостоящим

21. УЗИ против рентгенологического исследования

На ранней стадии заболевания
• УЗИ определяет наличие эрозий в 6,5 раз
чаще у
• 7,5 раз большего числа пациентов
На поздней стадии болезни
• В 3,4 раза больше эрозий
• В 2,7 раз у большего числа пациентов
Wakefield R J,et al Arthritis Rheum
2000; 43; 2762-2777

22. Таким образом На что необходимо обращать внимание врачу общей практики при проведении диагностического поиска ?

• В каждом суставном синдроме
видеть
потенциальную
возможность развития РА
• Более пристальное внимание
уделять
воспалительному
характеру суставного синдрома,
но и не игнорировать наличие
стойкого
артралгического
синдрома
• Помнить о том, что наличие
остеоартроза не исключает
развитие
ревматоидного
артрита
Помнить о наличии трех
возрастных пиков в развития РА
Не
ориентироваться
на
сумметричность;
наличие
скованности, ускоренную СОЭ
Более детально обследовать
пациентов при обнаружении
ревматоидного фактора
Ультрасонография
и
МРТ
являются
важными
составляющими диагностики РА
на ранней стадии

23. Основные вопросы

• Стадии ревматоидного артрита
• Диагностика раннего ревматоидного
артрита в реальной клинической практике
• Что необходимо знать врачу- терапевту о
тактике ведения пациента с
ревматоидным артритом

24.

СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ РА В 2014 ГОДУ
Интервал наблюдения у ревматолога 1 раз в 3
месяца до достижения цели (ремиссия, низкая
активность)

25. Ремиссия при РА

Клиническая
Функциональная
Ремиссия
Иммунологическая
Рентгенологическая

26. Критерии ремиссии (модификация для врача-терапевта)

• Не болят суставы
• Нет припухших суставов
• Нормальные цифры СОЭ, ЦРБ

27.

28. ЧТО НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ О ЛЕЧЕНИИ?

29. ТЕРАПИЯ РА В XXI ВЕКЕ

Болезнь Модифицирующие Препараты
Синтетические Болезнь
модифицирующие Препараты
(с БМП)
Традиционные
Целевые
Синтетические
синтетические
БолезньБолезньмодифицирующи модифицирую
е
щие
Препараты(тсБМП Лекарственные
)
препараты
(цсБМП)
Биологические Болезньмодифицирующие Препараты
(бБМП)
Генноинженерные
Биологические
Препараты,
оригинальные
(оГИБП)
Биосимиляры

30. ТЕРАПИЯ РА В XXI ВЕКЕ

Синтетические Болезнь
модифицирующие препараты
Традиционные
Синтетические
Болезньмодифицирующие
препараты
Биологические Болезньмодифицирующие препараты
Биологические Биосимиляры
Целевые
Болезньсинтетические
модифицирующи
Болезнье препараты
ФЛАММЭГИС
модифицирую
щие препараты
АДАЛ
МТ
ЛФ
ТРОЙНАЯ
ИНФЛ
ЭТАНЕР
Тофацитиниб
ГОЛИМ
АБАТАЦЕПТ
ТОЦИЛ
СС
ЦЕТРОЛ
ПЛ
РИТУКС
D.Aletaxa, 2013

31. Что необходимо знать о метотрексате (препарат 1-й линии)?

1. Не бояться адекватных доз метотрексата 20-25
мг/неделю
2. Помнить о необходимости приема фолиевой
кислоты
3. Помнить о возможных побочных эффектах:
поражении печени;
легких (фиброз);
стоматит
цитопении – отслеживать 1 раз в 1-3
месяца)
4. Эффект оценивается через 3-6 месяцев

32.

• Не отменяют при оперативном лечении
• В случае повышения уровня ферментов до
3 раз- препарат не отменяют, снижают дозу
• Не желательно сочетать с приемом НПВП,
аспирином
• При планировании беремености-препарат
д б отменен за 6 месяцев

33.

ЧТО НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ О СУЛЬФАСАЛАЗИНЕ 2-3 г/сут
• Препарат выбора при умеренной
активности, серонегативный вариант
• Планирование беременности
• При сочетании РА с хр гепатитом

34. ЧТО НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ О ЛЕФЛЮНОМИДЕ (ЭЛАФРА) ?

• По эффективности сопоставим с метотрексатом
• Препарат выбора при высокой активности РА и
сочетании с очагами хронической инфекции
• Длительный период выведения
• Эффективен при серопозитивном варианте
• Необходимо мониторировать ферменты печени,
общ ан крови (цитопении)

35.

Место и роль препаратов ГКС в лечении
ревматоидного артрита

36.

ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫЕ ГОРМОНЫ И РЕВМАТОИДНЫЙ
АРТРИТ
ПРОТИВ
ЗА
1. Обеспечение качества жизни
2. Наличие значительной доказательной базы
(польза/вред) при РА
3. Наличие рекомендаций, позволяющих
минимализировать риск развития побочных
эффектов

37. Препараты глюкокортикоидных гормонов у пациентов с РА

1. Для приема per os (метилпреднизолон,
преднизолон, дексаметазон)
малые дозы («бриджинг-терапия»);
умеренные/высокие дозы (системные
проявления)-краткосрочно
2. Для внутривенного введения: (метипред, солумедрол) пульс-терапия (1000; 500; 250 мг)
3. Для внутрисуставного введения (дипроспан,)

38. Что необходимо знать о препаратах ГКС?

• Взвешенно относиться к самостоятельному
назначению ГКС ( дипроспан)
• Правильно снижать дозу ГКС
• Помнить о необходимости протектирования
побочных эффектов
• Прием не более 6 месяцев