Тактика ведения пациентов с ревматоидным артритом

1. Тактика ведения пациентов с ранним ревматоидным артритом

Областная научно-практическая
конференция, г. Гомель
Тактика ведения пациентов с
ранним ревматоидным
артритом
Н.А. Мартусевич
2 апреля 2015 г

2.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ
• Зачем врачу-терапевту, врачу общей практики
знать ревматоидный артрит?
• Что необходимо знать врачу общей практики о
ревматоидном артрите ?:
— по вопросам диагностики;
— лечения;
— профилактики

3.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ
• Зачем врачу-терапевту, врачу общей практики
знать ревматоидный артрит?
• Что необходимо знать врачу общей практики о
ревматоидном артрите ?:
— по вопросам диагностики;
— лечения;
— профилактики

4.

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ ИМЕЕТ СТАДИЙНОСТЬ В РАЗВИТИИ
Доклини
ческая
Генетический
риск
Асимптомное
нарушение
атоиммунитета и
воспаление
Ранние
симптомы
поражения
суставов, НА
Ранняя
Очень
ранний
<3 месяцев
Ранний
3-12
месяцев
Развернутая
Поздняя

5. «Окно возможности»

Период в дебюте
болезни, в течение
Очень ранний НДА
«Окно
возможности»
Therapeutic “window
opportunity”
3 – 6 мес
Undifferentiated
•Снижение риска
развития раннего РА
•Ремиссия
которого лечение,
Ранний
ревматоидный
артрит
Ранний НДА
[Education
>
чем в другие периоды
болезни
of
arthritis:
Webcasts
более эффективно,
>
a
medical
emergency?
Rheumaview;
Sep
2004]
Ремиссия
•Выздоровление?
Е.Л. Насонов, 2009

6.

Естественное
течение
Первые
симптом
ы
Позднее
лечение
Первый
визит к
ревматологу
Раннее лечение
Идеальное течение
Врачи
общей
практ
Начало
структурных
изменений
П
р
о
г
р
е
сс
и
р
о
в
а
н
и
е
Время
Начало терапии
Начало терапии после 2 лет заболевания: наличие эрозий у 90% пациентов;

7. Врач –ревматолог у пациентов с РА- консультант

Врач –ревматолог у пациентов с РАконсультант
• Мониторинг, оценку активности
осуществляет врач-терапевт

8.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ
• Что мы знаем о ревматоидном артрите в XXI веке?
• Зачем врачу общей практики знать ревматоидный
артрит?
• Что необходимо знать врачу общей практики о
ревматоидном артрите ?:
— по вопросам диагностики;
— лечения;
— профилактики

9.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ПО ДИАГНОСТИКЕ РА НА РАННЕЙ СТАДИИ
1. Максимально ранняя диагностика РА !!!

10. Диагноз РА был верифицирован в оптимальные сроки составил — 38,4%!!!

В период с 14 марта 2014 г. по 19 мая 2014 г. было
проведено пилотное социологическое исследование
сотрудниками:
научно-исследовательской лаборатории социологических и
маркетинговых исследований «Общественное мнение» ;
УО «Государственный институт управления и социальных
технологий БГУ».
Экспертами-консультантами в данном проекте выступали
сотрудники
кафедры
кардиологии
и
ревматологии
ГУО «Белорусская медицинская академия последипломного
образования»
и
3-й кафедры внутренних болезней УО «Белорусский
государственный медицинский университет».
Диагноз РА был верифицирован в
оптимальные сроки составил — 38,4%!!!

11.

ЗАДАЧИ ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА (ВРАЧА ОБЩЕЙ
ПРАКТИКИ) ПО ДИАГНОСТИКЕ РА НА ЭТАПЕ
ДИАГНОСТИКИ НА РАННЕЙ СТАДИИ
ОПРЕДЕЛИТЬ, ЧТО БОЛЕВОЙ СИНДРОМ
В ОБЛАСТИ СУСТАВА ОБУСЛОВЛЕН
АРТРИТОМ
1. Боль в покое
2. Усиливается ночью под утро
3. Имеется изменение внешнего вида
сустава (припухание, дефигурация)
4. Болезненен сустав (мелкий) или по
ходу щели
1.ОАК
2. БАК (СРБ)
3.ОАМ
4.R-ОГК,. R-кисти, стопы (если
артрит более 1,5-2 мес)
Консульта
ция
врачаревматол
ога

12.

Дефигурация

13.

Экстраартикулярный
остеопороз
Потеря хряща
Эрозия

14.

15.

Доклиническая стадия РА
1. Отсутствие болевого синдрома
2. Артралгия
3. Недифференцированный артрит

16. Иммунологическое исследование

• АЦЦП
• РФ
• Антитела к цитруллинированному
виментину

17. МРТ суставов

18. МРТ выявляет эрозии раньше и чаще, чем рентгенологическое исследование

Более чувствительный метод
•Костные эрозии у пациентов с ранним РА (от 6 до 12 месяцев)
определяются у 45-72% пациентов по данным МРТ
•По результатам рентгенологического исследования только у 840% пациентов
• 78% новых рентгенологических эрозий визуализируется по
данным МРТ на 2 года раньше, чем при проведении
рентгенологического обследования
•Отсутствие новых эрозий по данным МРТ свидетельствует об
отсутствии прогрессирования
•82% пациентов, не имеющих эрозий исходно, не имеют
эрозий спустя 2 года

19.

• Существует
тесная
корреляция
между
костным
отеком
по
данным
МРТ
и
постхирургическим
гистологическим
исследованием,
подтверждающим
наличие остеита
•Костный отек может
визуализироваться
по
МРТ,
является
предиктором эрозий
Костный отек
подтверждает остеит
McQueenFM,et al, Ann Rheum Dis
2007,66; 1581-1587

20. Ультрасонографическое исследование

• Чувствительный метод
• Многоплоскостной
• Позволяет выявить синовит и костные
повреждения
• Не является дорогостоящим

21. УЗИ против рентгенологического исследования

На ранней стадии заболевания
• УЗИ определяет наличие эрозий в 6,5 раз
чаще у
• 7,5 раз большего числа пациентов
На поздней стадии болезни
• В 3,4 раза больше эрозий
• В 2,7 раз у большего числа пациентов
Wakefield R J,et al Arthritis Rheum
2000; 43; 2762-2777

22. Таким образом На что необходимо обращать внимание врачу общей практики при проведении диагностического поиска ?

• В каждом суставном синдроме
видеть
потенциальную
возможность развития РА
• Более пристальное внимание
уделять
воспалительному
характеру суставного синдрома,
но и не игнорировать наличие
стойкого
артралгического
синдрома
• Помнить о том, что наличие
остеоартроза не исключает
развитие
ревматоидного
артрита
Помнить о наличии трех
возрастных пиков в развития РА
Не
ориентироваться
на
сумметричность;
наличие
скованности, ускоренную СОЭ
Более детально обследовать
пациентов при обнаружении
ревматоидного фактора
Ультрасонография
и
МРТ
являются
важными
составляющими диагностики РА
на ранней стадии

23. Основные вопросы

• Стадии ревматоидного артрита
• Диагностика раннего ревматоидного
артрита в реальной клинической практике
• Что необходимо знать врачу- терапевту о
тактике ведения пациента с
ревматоидным артритом

24.

СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ РА В 2014 ГОДУ
Интервал наблюдения у ревматолога 1 раз в 3
месяца до достижения цели (ремиссия, низкая
активность)

25. Ремиссия при РА

Клиническая
Функциональная
Ремиссия
Иммунологическая
Рентгенологическая

26. Критерии ремиссии (модификация для врача-терапевта)

• Не болят суставы
• Нет припухших суставов
• Нормальные цифры СОЭ, ЦРБ

27.

28. ЧТО НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ О ЛЕЧЕНИИ?

29. ТЕРАПИЯ РА В XXI ВЕКЕ

Болезнь Модифицирующие Препараты
Синтетические Болезнь
модифицирующие Препараты
(с БМП)
Традиционные
Целевые
Синтетические
синтетические
БолезньБолезньмодифицирующи модифицирую
е
щие
Препараты(тсБМП Лекарственные
)
препараты
(цсБМП)
Биологические Болезньмодифицирующие Препараты
(бБМП)
Генноинженерные
Биологические
Препараты,
оригинальные
(оГИБП)
Биосимиляры

30. ТЕРАПИЯ РА В XXI ВЕКЕ

Синтетические Болезнь
модифицирующие препараты
Традиционные
Синтетические
Болезньмодифицирующие
препараты
Биологические Болезньмодифицирующие препараты
Биологические Биосимиляры
Целевые
Болезньсинтетические
модифицирующи
Болезнье препараты
ФЛАММЭГИС
модифицирую
щие препараты
АДАЛ
МТ
ЛФ
ТРОЙНАЯ
ИНФЛ
ЭТАНЕР
Тофацитиниб
ГОЛИМ
АБАТАЦЕПТ
ТОЦИЛ
СС
ЦЕТРОЛ
ПЛ
РИТУКС
D.Aletaxa, 2013

31. Что необходимо знать о метотрексате (препарат 1-й линии)?

1. Не бояться адекватных доз метотрексата 20-25
мг/неделю
2. Помнить о необходимости приема фолиевой
кислоты
3. Помнить о возможных побочных эффектах:
поражении печени;
легких (фиброз);
стоматит
цитопении – отслеживать 1 раз в 1-3
месяца)
4. Эффект оценивается через 3-6 месяцев

32.

• Не отменяют при оперативном лечении
• В случае повышения уровня ферментов до
3 раз- препарат не отменяют, снижают дозу
• Не желательно сочетать с приемом НПВП,
аспирином
• При планировании беремености-препарат
д б отменен за 6 месяцев

33.

ЧТО НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ О СУЛЬФАСАЛАЗИНЕ 2-3 г/сут
• Препарат выбора при умеренной
активности, серонегативный вариант
• Планирование беременности
• При сочетании РА с хр гепатитом

34. ЧТО НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ О ЛЕФЛЮНОМИДЕ (ЭЛАФРА) ?

• По эффективности сопоставим с метотрексатом
• Препарат выбора при высокой активности РА и
сочетании с очагами хронической инфекции
• Длительный период выведения
• Эффективен при серопозитивном варианте
• Необходимо мониторировать ферменты печени,
общ ан крови (цитопении)

35.

Место и роль препаратов ГКС в лечении
ревматоидного артрита

36.

ГЛЮКОКОРТИКОИДНЫЕ ГОРМОНЫ И РЕВМАТОИДНЫЙ
АРТРИТ
ПРОТИВ
ЗА
1. Обеспечение качества жизни
2. Наличие значительной доказательной базы
(польза/вред) при РА
3. Наличие рекомендаций, позволяющих
минимализировать риск развития побочных
эффектов

37. Препараты глюкокортикоидных гормонов у пациентов с РА

1. Для приема per os (метилпреднизолон,
преднизолон, дексаметазон)
малые дозы («бриджинг-терапия»);
умеренные/высокие дозы (системные
проявления)-краткосрочно
2. Для внутривенного введения: (метипред, солумедрол) пульс-терапия (1000; 500; 250 мг)
3. Для внутрисуставного введения (дипроспан,)

38. Что необходимо знать о препаратах ГКС?

• Взвешенно относиться к самостоятельному
назначению ГКС ( дипроспан)
• Правильно снижать дозу ГКС
• Помнить о необходимости протектирования
побочных эффектов
• Прием не более 6 месяцев

     Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное иммуновоспалительное заболевание неизвестной этиологии, сопровождающееся развитием симметричного прогрессирующего эрозивно-деструктивного полиартрита и внесуставными проявлениями [1]. РА ассоциирован с высоким риском кардиоваскулярных событий, остеопоротических переломов, ранней инвалидизацией и преждевременной смертностью пациентов. Улучшить прогноз и исходы болезни способны только своевременная диагностика и раннее активное лечение больных РА.
     Течение болезни складывается из нескольких последовательных стадий: ранней, развернутой и поздней, каждая из них имеет свои клинические особенности и подходы к терапии. 
     Базовые принципы терапии РА («Treat to target» или «Лечение до достижения цели») [2, 3]:
1.  Достижение ремиссии (DAS28 (суммарный индекс (включает упрощенный счет из 28 суставов), позволяет многократно оценивать активность РА и может быть использован для контроля его активности в повседневной практике) <2,6) или как минимум низкой активности заболевания (DAS28 <3,2). 
2.  Ранняя активная терапия базисными противовоспалительными препаратами (БПВП), в первую очередь метотрексатом (МТ), не позднее первых 3 мес. от начала болезни. 
3.  Лечение должно быть максимально активным, с быстрой эскалацией дозы МТ и последующим изменением (при необходимости) схемы лечения в течение 3 мес. до достижения ремиссии (или низкой активности) болезни.
4.  Тщательный контроль изменений активности заболевания и коррекция терапии не реже 1 раза в 3 мес. или ежемесячно у больных с высокой и умеренной активностью РА.
5.  В случае недостаточной эффективности стандартной терапии БПВП показано назначение генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП).
6.  Определение тактики терапии должно быть согласовано с пациентом.
     К факторам неблагоприятного прогноза (ФНП) у больных РА относятся [4]:
– молодой возраст;
– женский пол;
–  высокие титры ревматоидного фактора (РФ) и/или антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП);
–  эрозивный процесс в суставах по данным рентгенографического исследования или магнитно-резонансной томографии (МРТ);
–  повышение уровней острофазовых показателей: скорости оседания эритроцитов (СОЭ) или С-реактивного белка (СРБ);
–  высокая активность заболевания согласно индексам DAS28, SDAI (Simplified Disease Activity Index) или CDAI (Clinical Disease Activity Index);
–  внесуставные проявления (синдром Шегрена, поражение легких и т. д.). 
     Оценка эффективности лечения РА по критериям Европейской антиревматической лиги (EULAR) представлена в таблице 1. Общепризнанным методом оценки активности РА является расчет индекса DAS28, который можно автоматически произвести на сайте www.das-score.nl.
Критерии эффективности терапии РА [5]:
•  хороший клинический ответ (≈ ACR 70) (критерии Американской коллегии ревматологов);
•  низкая активность болезни (DAS28 ≤ 3,2) или ремиссия (DAS28 ≤ 2,6);
•  улучшение функции (HAQ (Health Assessment Questionare, опросник состояния здоровья, позволяющий оценить функциональные способности больных РА) <1,5) и качества жизни;
•  предотвращение прогрессирования деструкции:
–  замедление нарастания рентгенологических индексов (Sharp, Larsen); 
– отсутствие появления новых эрозий;
–  стабилизация или улучшение состояния по данным МРТ.
     У пациентов, находящихся в состоянии ремиссии более 1 года после отмены глюкокортикостероидов (ГКС), следует рассмотреть вопрос о возможности прекращения лечения ГИБП, особенно если они применялись в комбинации с БПВП. Важное значение при определении тактики лечения имеет выбор пациентов.

     Рассмотрим отдельные клинические ситуации и подходы к терапии при РА.

     I. Пациент с впервые установленным ранним РА
     Ранняя стадия РА – условно выделенная, клинико-патогенетическая стадия заболевания с длительностью активного синовита до 1 года, характеризуется преобладанием экссудативных изменений в пораженных суставах, частым атипичным течением и хорошим ответом на лечение. Выделение понятия «ранний РА» связано со сложившимися представлениями о патогенезе болезни и необходимости проведения ранней активной терапии РА. Ранний РА может дебютировать как недифференцированный артрит, что требует динамического наблюдения за больными и проведения тщательного дифференциально-диагностического поиска. На ранней стадии РА наиболее информативными являются диагностические критерии Американского и Европейского ревматологических сообществ, предложенные в 2010 г. (табл. 2).

     Диагноз РА может быть установлен при общем счете не менее 6 баллов.
     Доказано, что адекватная базисная терапия на ранней стадии РА позволяет предотвратить структурные повреждения, что способствует сохранению функциональной активности пациентов и улучшает отдаленный прогноз. БПВП необходимо назначать не позднее 3 мес. от начала РА с быстрой эскалацией дозы для достижения оптимального эффекта (DAS <2,4) и последующей заменой препарата в течение 3–6 мес. при его неэффективности [1]. Терапию БПВП следует продолжать даже при снижении активности заболевания и достижении ремиссии. 
     К БПВП первого ряда отнесены МТ, лефлуномид (ЛФ) и сульфасалазин (СС) (табл. 3), т. к. доказана их эффективность в отношении предотвращения деструктивных изменений суставов (уровень доказательности А). Препараты «второй линии» (гидроксихлорохин, препараты золота и др.) применяются при неэффективности препаратов первого ряда либо в комбинации с ними. 
     МТ – «золотой стандарт» терапии активного РА. При необходимости назначения МТ в дозе > 15 мг/нед. рекомендуется использовать парентеральный путь введения (в/м или п/к). Также с целью минимизации побочных явлений необходимо назначение фолиевой кислоты 1 мг/cут (5 мг/нед.), исключая дни приема МТ. 

     Основные стратегии лечения раннего РА (рис. 1) [7]:
1.  Монотерапия МТ c последующей заменой на другие БПВП (ЛФ, СС) через 3–6 мес. в случае неэффективности или плохой переносимости).
2.  Комбинированная базисная терапия, в т. ч. в сочетании с высокой дозой ГК. Используются комбинации БПВП как первого ряда (МТ + СС или МТ + ЛФ), так и второго ряда (МТ + Плаквенил) и т. д.
3.  Комбинированная терапия синтетическими БПВП + ГИБП (в первую очередь ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО) при сохраняющейся > 3–6 мес. высокой активности РА, а также при наличии ФНП. Например, МТ 25 мг/нед. + Инфликсимаб 3 мг/кг массы тела.

     II. Пациент с развернутым РА, не отвечающий на традиционные БПВП 
     Развернутая стадия РА – заболевание с отчетливо выраженной симптоматикой и длительностью болезни более 1 года. Суставной синдром имеет стойкий, симметричный и полиартикулярный характер с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выявляются признаки высокой или умеренной лабораторной активности, серопозитивность по РФ, эрозивный процесс в суставах по данным рентгенографии. Если диагноз устанавливается впервые, то стратегия ведения больного та же, что и при раннем РА. В случае уже проводившегося лечения с недостаточным эффектом или непереносимостью синтетических БПВП (как в виде монотерапии, так и при комбинированном их использовании), а также наличием ФНП прибегают к назначению ГИБП (рис. 2). Использование ГИБП позволяет максимально избирательно воздействовать на отдельные звенья иммунопатогенеза РА и существенно улучшить состояние больных РА, резистентных к стандартным БПВП и ГК [8]. Установлено, что комбинация традиционных БПВП с ГИБП более эффективна, чем монотерапия. 
     Назначение ГИБП показано:
–  при длительно сохраняющейся (> 3–6 мес.) высокой активности РА; 
–  при высокой активности заболевания < 3 мес., только при наличии у больных ФНП. 
     Препаратами первого ряда среди ГИБП являются ингибиторы ФНО-α. Другие ГИБП назначаются больным РА с неадекватным ответом на блокаторы ФНО-α или при невозможности их применения (табл. 4). 

      Противопоказания к назначению ГИБП: отсутствие лечения одним или более БПВП (в первую очередь МТ) в полной терапевтической дозе; купирование обострений; тяжелые инфекционные заболевания (сепсис, септический артрит, пиелонефрит, остеомиелит, туберкулезная и грибковая инфекции, вирус иммунодефицита человека), злокачественные новообразования; беременность и лактация.

     III. Пациент с поздним РА и остеопоротическими переломами
     Поздняя стадия РА определяется как стадия необратимых структурных изменений (деформаций, подвывихов) суставов при длительности болезни > 2-х лет, с выраженными признаками активного воспаления или без них (рис. 3). Неуклонное прогрессирование болезни приводит к формированию различных видов подвывихов и контрактур суставов, в связи с чем возрастает роль реабилитационных и ортопедических мероприятий.

     Развитие остеопороза (ОП) и ассоциированных с ним переломов является одним из наиболее тяжелых осложнений РА, определяющим неблагоприятное течение и прогноз болезни. Частота остеопоротических переломов среди больных РА в 1,5–2,5 раза выше, чем в общей популяции [9]. Предполагается, что развитие ОП и суставной деструкции при РА имеет единые патогенетические механизмы, в основе которых лежит цитокин-зависимая активация остеокластогенеза, приводящая к повышению костной резорбции [10]. Развитие ОП при РА определяется множеством общих и специфических, ассоциированных с заболеванием и лечением, факторов риска. 
РА-ассоциированные факторы риска ОП и переломов [11]:
– активность воспалительного процесса,
– рентгенологическая стадия,
– тяжесть функциональных нарушений (HAQ > 1,25),
– длительность болезни,
– прием ГК,
– высокий риск падений.
     У больных РА прием ГК в 4–5 раз повышает риск вертебральных переломов и удваивает риск переломов бедра. При этом доказано, что не существует безопасной дозы ГК. Также следует помнить, что развитие переломов у больных, получающих ГК, происходит при более высоких значениях минеральной плотности ткани (МПК), чем при первичном ОП, поэтому антиостеопоротическую терапию следует начинать при значениях Т-критерия < -1,5 стандартного отклонения от референсных значений.
     Программа ведения больных РА и с остеопоротическими переломами включает контроль активности РА, коррекцию модифицируемых факторов риска ОП и переломов, предупреждение падений, антиостеопоротическую терапию, диету и физические упражнения. Всем больным РА необходимы проведение расчета абсолютного риска переломов (FRAX-алгоритм) (fracture risk assessment tool, 10-летний абсолютный риск перелома – инструмент оценки риска перелома ВОЗ)  и профилактическое назначение препаратов кальция и витамина D. Назначение антиостеопоротической терапии без учета данных МПК проводится у пациентов в возрасте 65 лет и старше при наличии в анамнезе переломов при минимальной травме. Препаратами первой линии в лечении ОП у больных РА являются бисфосфонаты (БФ) и антитела к RANKL (лиганду рецептора активатора ядерного фактора каппа бета), обладающие антирезорбтивным действием (табл. 5). Привлекательность БФ при РА заключается еще и в том, что, по данным экспериментальных исследований, они могут оказывать благоприятное влияние на течение болезни. Установлено, что БФ способны ингибировать cинтез провоспалительных цитокинов и развитие костных эрозий при РА [12]. У пациентов с ранним артритом БФ в комбинации с МТ эффективно предотвращают развитие костной деструкции [13]. 

     IV. Пожилой пациент с РА и НПВП-гастропатией
     РА у лиц пожилого возраста характеризуется активным быстропрогрессирующим течением, высоким уровнем коморбидности и неблагоприятными исходами. Особое значение в структуре коморбидных состояний при РА имеют кардиоваскулярная и гастроинтестинальная патологии. По данным многочисленных исследований, сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность у больных РА в 2–4 раза выше, чем в общей популяции, что диктует необходимость своевременного выявления и коррекции факторов кардиоваскулярного риска. 
Рекомендации по снижению кардиоваскулярного риска у больных РА [14]:
• АСК следует принимать за ≥2 ч до приема нестероидных противовоcпалительных препаратов (НПВП).
•  Не использовать НПВП в течение 3–6 мес. после острого сердечно-сосудистого события или процедуры.
•  Регулярно контролировать артериальное давление.
•  Использовать НПВП в низких дозах с коротким периодом полураспада (избегать назначения   НПВП с пролонгированным высвобождением).
    НПВП-гастропатия – одно из наиболее частых осложнений длительного приема НПВП, проявляющееся в виде эрозивного или язвенного поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) (преимущественно антральный и препилорический отделы желудка). Прием НПВП не влияет на прогрессирование РА, однако позволяет лучше контролировать симптомы заболевания на фоне терапии БПВП и ГИБП. НПВП-ассоциированные факторы риска гастроинтестинальных и сердечно-сосудистых осложнений представлены в таблице 6.
     Экспертами EULAR разработан «калькулятор» для индивидуального подбора НПВП в зависимости от наличия факторов риска в отношении ЖКТ и сердечно-сосудистой системы [15]. К НПВП с наименьшим кардиоваскулярным риском отнесены напроксен, целекоксиб, кетопрофен, низкие дозы ибупрофена (<1200 мг/сут). Основные лекарственные средства, которые используют для лечения НПВП-индуцированных гастропатий, — ингибиторы протонной помпы (ИПП), Н2-блокаторы и мизопростол (синтетический аналог ПГ Е2). Алгоритмы выбора НПВП у больных РА с учетом гастроинтестинального и сердечно-сосудистого риска представлены в таблице 7 [16].
     Не так давно появилась новая генерация НПВП, которые повышают активность оксида азота (NO) в слизистой желудка (NO-НПВП). Как известно, NO обладает гастропротективными свойствами: стимулирует секрецию слизи, бикарбоната, улучшает микроциркуляцию, ингибирует адгезию лейкоцитов к эндотелию, что и определяет фармакологические преимущества данной группы НПВП. Одним из представителей NO-НПВП является препарат Найзилат (амтолметин гуацил), который наряду с высокой анальгетической и противовоспалительной активностью обладает гастропротективными свойствами. В рандомизированных клинических исследованиях были продемонстрированы более низкие частота и тяжесть повреждений слизистой оболочки желудка после применения амтолметин гуацила по сравнению с таковыми других неселективных НПВП (диклофенак, индометацин, пироксикам), при сопоставимой противовоспалительной и анальгетической их эффективности [17]. Сравнительное исследование амтолметин гуацила 1200 мг/сут и целекоксиба 400 мг/сут у больных РА показало равнозначные эффективность и безопасность препаратов [18]. Терап?