Трансформация в ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит представляет собой системное
иммуновоспалительное заболевание соединительной ткани, проявляющееся
хроническим эрозивно-деструктивным полиартритом с преимущественно
симметричным поражением суставов кистей и стоп и сопровождающееся у
большинства больных образованием особого вида аутоантител (ревматоидный
фактор). Женщины болеют в 3–4 раза чаще мужчин, причем заболевание у
них начинается обычно в возрасте 35–45 лет.

Болезненные, тугоподвижные суставы не только мешают выполнять самые
простые повседневные движения, но и значительно нарушают ритм
нормальной жизни.

Ревматоидный полиартрит — тяжелое системное заболевание, которое
проявляется прогрессирующим воспалительным синовитом, симметрично
поражающим периферические суставы конечностей.

В соответствии с рекомендациями Американской ревматологической
ассоциации (1987) при диагностике ревматоидного артрита целесообразно
придерживаться следующих критериев:

утренняя скованность суставов или вблизи суставов длительностью не менее 1 ч до ее полного исчезновения;
опухание
мягких тканей (артрит) трех суставов или более, наблюдаемое врачом (т.
е. в период осмотра или в анамнезе под наблюдением врача);
опухание (артрит) проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или запястных суставов;
симметричное опухание (артрит) как минимум в одной паре суставов;
ревматоидные узелки;
наличие ревматоидного фактора;
обнаружение при рентгенологическом исследовании эрозий и (или) периартикулярного остеопороза в суставах кистей и стоп.

При длительно текущем заболевании деформируются пораженные суставы.
Помимо суставов, при ревматоидном полиартрите нарушаются околосуставные
структуры (связки, сухожилия и др.), развиваются ревматоидный васкулит
(поражение мелких сосудов), остеопороз, происходит поражение внутренних
органов.

В пользу иммунопатологического/аутоиммунного характера
воспалительного процесса при ревматоидном артрите свидетельствует
обнаружение у большинства больных в сыворотке крови и синовиальном
выпоте из пораженных суставов аутоантител — ревматоидного фактора.

Большое значение в развитии ревматоидного артрита имеет генетическая
предрасположенность. Это подтверждается выраженной семейной агрегацией
заболевания, наличием у части больных ревматоидным артритом антигенов
II класса главного комплекса гистосовместимости HLA DR4 и Dw4 (с
носительством которых связывают тяжелое течение артрита и быстрое
прогрессирование эрозивных изменений суставов). Рассматривается роль
наследственных или приобретенных нарушений Т-супрессорной регуляции
иммунных реакций, недостаточной функции моноцитарно-макрофагальной
системы. Пусковую роль в развитии ревматоидного артрита могут играть:
хронические очаги инфекции, гормональная перестройка организма, пищевая
аллергия, предшествующие травмы суставов, длительное воздействие
влажного холода и физическое перенапряжение.

При хроническом воспалении у края суставного хряща в месте
прикрепления к эпифизам суставной капсулы происходит разрушение и
замещение паннусом участков субхондральной костной ткани с образованием
эрозий. Иногда разрастающиеся грануляции проникают через субхондральную
замыкательную пластинку в костную ткань. Продукты костно-хрящевой
деструкции, в свою очередь, оказывают раздражающее воздействие на
синовиальную оболочку, что способствует поддержанию в ней
воспалительного процесса. Одновременно возникают воспалительные
изменения в капсуле сустава, связках, синовиальной выстилке сухожилий и
синовиальных сумках с последующим их склерозированием, приводящему к
стойкому ограничению подвижности пораженных суставов, подвывихам и
контрактурам. Иногда наблюдается некроз и разрыв сухожилий,
синовиальных сумок. Нередко отмечается развитие вторичного
остеоартроза.

Воспалительный процесс при ревматоидном артрите характеризуется
неуклонным прогрессированием, темпы которого зависят от активности
воспалительного процесса. Даже в периоды клинической ремиссии в
синовиальной оболочке сохраняются признаки воспаления. Постепенно
паннус разрушает хрящ на значительной поверхности эпифиза, а замещающая
его грануляционная ткань соединяет между собой противоположные
суставные поверхности и в последующем трансформируется вначале в
фиброзную, а затем в костную ткань, что приводит к образованию
соответственно фиброзного и костного анкилоза, обусловливающего полную
неподвижность пораженных суставов.

При рентгенологическом исследовании суставов отмечается
асимметричность эрозивных изменений с частым и ранним анкилозированием
суставов запястий.

Течение серонегативного ревматоидного артрита менее тяжелое, в
прогностическом плане более благоприятное, чем при серопозитивной форме
заболевания: слабее выражены деструктивные (эрозивные) изменения и
функциональные нарушения суставов, реже наблюдаются ульнарная девиация
пальцев кистей, контрактуры и анкилоз (за исключением анкилоза суставов
запястья). Вместе с тем серонегативный ревматоидный артрит хуже, чем
серопозитивный, поддается терапии базисными и иммуносупрессивными
препаратами. Чаще развивается вторичный амилоидоз.

При лечении ревматоидного артрита используются НПВП, в тяжелых
случаях применяются глюкокортикостероиды, иммуносупрессоры, с целью
профилактики остеопороза обычно назначают комбинацию препаратов кальция
и витамина D.

Несмотря на все успехи фармакологии, ревматоидный артрит до настоящего
времени остается тяжелым заболеванием с неблагоприятным прогнозом.

Приведем пример из личного опыта ведения больной с ревматоидным артритом, представляющим, по мнению автора, научный интерес.

Больная В., возраст — 71 год, обратилась к неврологу в августе 2006
г. с жалобами на боли в суставах кистей, коленных суставах, в пояснице.
Боль в суставах беспокоила днем и ночью, обычно была выраженной,
нередко мигрирующей, обусловливала ограничение всех активных и
пассивных движений в пораженных суставах. Артралгия зачастую сочеталась
с выраженной миалгией, оссалгией, болями в сухожилиях. Из анамнеза:
проявления полиостеоартроза в течение 15 лет, дебют суставного синдрома
воспалительного характера в июне 2002 г. (отек и воспаление в области
суставов, фебрильная лихорадка, подтвержденная лабораторно активность
воспалительного процесса). Амбулаторно (сначала периодически, в
последние 3 года постоянно) получала НПВП (ибупрофен, индометацин,
диклофенак, ацеклофенак). С 2004 г. регулярно принимала кальций D3 (1 г
кальция в сутки).

Рис. 1. Рентгенограмма кистей больной В. 2003 г.: проявления полиостеоартроза, явных эрозий нет.
Рис. 2. Рентгенограмма кистей больной В. 2006 г.: множественные кисты и эрозии, отрицательная динамика с 2003 г.

Стационарно проходила лечение в городском ревматологическом центре
г. Санкт-Петербурга (апрель 2003 г., июнь–июль 2006 г.) с диагнозом:
ревматоидный артрит, серопозитивный, с системными проявлениями
(субфебрилитет, амиотрофия, миалгии), активность 2-й степени,
функциональная недостаточность суставов 1–2-й степени. Сопутствующая
патология: ишемическая болезнь сердца, стенокардия II ФК.
Гипертоническая болезнь 3-й степени, ОНМК (декабрь 2002 г.).
Хронический бронхит вне обострения. Диффузный зоб второй стадии.
Эутиреоз. Полиостеоартроз. Желчно-каменная болезнь.

С 2003 г. постоянно получает метотрексат в дозировке 2,5 мг 2 раза в
неделю. Несмотря на проводимое лечение, суставной болевой синдром
нарастал, учащались обострения, ухудшалось состояние костей
(остеопороз, эрозии). Показательна рентгенография кистей (рис. 1–2).

Рис. 3. Рентгенограмма кистей больной В. 2007 г.: проявления полиостеоартроза, положительная динамика с 2006 г.

С августа 2006 г. на фоне лечения метотрексатом неврологом был
дополнительно назначен Структум в дозировке 500 мг 2 раза в день.
Больная ориентирована врачом на длительный, до полугода, прием
препарата. Некоторое уменьшение интенсивности (непрекращающегося в
течение 2 последних месяцев) болевого синдрома наступило через 3 нед.
Эпизоды обострений ревматоидного артрита были в течение 4 мес. К концу
5-го месяца комбинированной терапии (метотрексат + Структум) болевой
синдром значительно снизился, уменьшилась утренняя скованность, спала
отечность лучезапястных и коленных суставов.

В феврале 2007 г. была сделана рентгенография кистей (рис. 3).
Результат сравнения с предыдущими рентгенографиями оказался более чем
положительным (уменьшились эрозии костей). Прием структума продлен на 3
мес. По состоянию на май 2007 г. обострений суставного синдрома не
наблюдалось в течение 4 мес, сохранялась небольшая отечность на
лучезапястных (больше слева) и коленных суставах. С целью коррекции
противоревматической терапии (снижение дозы метотрексата) больной
рекомендована консультация в городском ревмоцентре.

И. Н. Бабурин
СПбНИПНИ им. В. М. Бехтерева, Санкт-Петербург

Источник

Содержание:

«В движении жизнь» – это выражение, вероятно, слышали все. Действительно, для осуществления нормальной жизнедеятельности человеку приходится постоянно перемещать свое тело в пространстве. В ходе эволюции организм обзавелся прекрасными элементами, которые обеспечивают данную функцию на высшем уровне. Эти удивительные части тела – суставы. Все кости человека удивительно прочны и упруги по отдельности, что позволяет им выдерживать колоссальные нагрузки. Соединяясь же воедино, они формируют удивительно подвижный скелет, который позволяет выполнять невероятные движения. Все это достигается благодаря слаженной работе массы суставов.

К сожалению, есть заболевания, в результате прогрессирования которых суставы организма поражаются и теряют свою подвижность. В результате у пациента значительно снижается качество жизни. Ревматоидный артрит – очень актуальная проблема современной ревматологии. Это системное заболевание, поражающее соединительную ткань. В результате его развития у пациента поражаются мелкие суставы по эрозивно-деструктивному типу. Во всем мире от данного заболевания страдает около 60 миллионов пациентов, что составляет до 1% от всей популяции.

Еще более усугубляет всю ситуацию то, что врачи не смогли до настоящего времени определить точную причину развития заболевания. Есть отдельные теории и предположения, но ни одна из них не нашла действительно весомого подтверждения. С течением времени же все симптомы болезни неуклонно усугубляются, постепенно приводя к стойкой утрате нетрудоспособности человеком. Примерно в три раза чаще заболевают женщины. Средний возраст пациента при выявлении заболевания – 30-35 лет.

Причины ревматоидного артрита

В настоящее время есть несколько наиболее вероятных этиологических факторов болезни. Каждая версия имеет свои преимущества и недостатки. В целом же все больше медиков склоняются к тому, что ревматоидный артрит – полифакторное заболевание, которое развивается при комбинировании сразу нескольких причин.

— Генетическая предрасположенность – у пациентов с данным диагнозом установлена предрасположенность к нарушениям активности иммунной системы на генетическом уровне. Уже обнаружены некоторые антигены, наличие которых может приводить к изменению гуморального и клеточного иммунитета вследствие воздействия некоторых инфекций. Также можно проследить повышенную вероятность развития ревматоидного артрита у людей, ближайшие родственники которых также болели ним.

— Инфекционные агенты, способные в результате своих специфических свойств вызывать изменения в иммунитете человека, в результате чего собственные защитные факторы атакуют свою соединительную ткань. На роль этих возбудителей выдвигаются: вирус Эбштейн-Бара, ретровирусы, возбудители краснухи, герпеса, цитомегаловирус, микоплазмы. У врачей есть некоторые доказательства в пользу этой гипотезы:

У 80% пациентов выявляются повышенные титры антител к вирусу Эбштейн-Бара.
В лимфоцитах больных ревматоидным артритом Эбштейн-Бара выявляется намного чаще, чем у здоровых людей.

Выше были указаны факторы, которые создают предпосылки для развития заболевания. Выделяют также пусковые факторы, которые провоцируют его проявление у конкретного пациента в определенное время.

Переохлаждение.
Повышенное воздействие солнечного света (гиперинсоляция).
Интоксикация, в том числе и токсинами микроорганизмов.
Бактериальная инфекция.
Прием некоторых лекарственных препаратов.
Нарушение функции эндокринных желез.
Эмоциональное перенапряжение и стрессы.

Что интересно, кормление грудью на протяжении двух лет и более снижает вероятность развития ревматоидного артрита в два раза.

Механизм развития ревматоидного артрита

Установлено, что при воздействии одного или комбинации провоцирующих факторов в организме пациента запускает неверная иммунная реакция. Собственные клетки вырабатывают вещества, которые вызывают повреждение синовиальной оболочки суставов. Сначала развивается синовиит, который впоследствии переходит в пролиферативную стадию и вызывает повреждение самого хряща и костей.

Также иммунитет вырабатывает патологические цитокины, которые обладают рядом отрицательных свойств:

провоцируют выработку в повышенном количестве провоспалительных факторов, способствующих дальнейшему прогрессированию заболевания;
активирую некоторые ферменты, которые способны разрушать хрящ, покрывающий сустав и обеспечивающий эластичное скольжение поверхностей;
поставляют на мембраны тучных слеток специальные молекулы, которые заставляют эти лейкоциты проявлять аутоиммунное действие;
привлекают в став дополнительные иммунокомпетентные клетки, которые также отрицательно сказываются на течении заболевания в данном случае;
усиление ангиогенеза, что позволяет сосудам прорастать в хрящ и облегчает для агрессивных факторов попадание вглубь хрящевой ткани.

Классификация ревматоидного артрита

Есть несколько критериев, по которым классифицируется данное заболевание.

Клинико-анатомические формы

Ревматоидный артрит (олигоартрит, моноартрит, полиартрит) – форма заболевания, при котором происходит поражение исключительно суставов, а другие органы нормально функционируют без нарушения функции.
Ревматоидный артрит с системными проявлениями – дополнительно аутоиммунные процессы затрагивают серозные оболочки организма (перикард сердца, плевру), легкие, кровеносные сосуды, почки, нервную систему, вызывает отложение во внутренних органах патологического белка – амилоида.
Ревматоидный артрит, сочетающийся с деформирующим остеоартрозом, ревматизмом.
Ювенильный ревматоидный артрит.

Характеристика с точки зрения иммунологии

В зависимости от того, выявляется ли ревматоидный фактор в крови пациента, все случаи заболевания делят на серопозитивные и серонегативные. Это имеет большое значение для врачей во время диагностики и планирования предстоящего лечения.

Течение заболевани

Медленно прогрессирующее – заболевание на протяжении многих лет медленно переходит на другие суставы, больные сочленения не сильно повреждаются.
Быстро прогрессирующее – болезнь очень часто обостряется, постепенно вовлекая все больше суставов. Суставные поверхности претерпевают значительные изменения в худшую сторону. Лечение не дает большого эффекта.
Без заметного прогрессирования – наиболее благоприятная форма. С которой пациент может прожить всю жизнь, сохранив достаточно высокое качество жизни.

Рентгенологическая стадия заболевания

Околосуставной остеопороз – уменьшение плотности костной ткани за счет снижения содержания в ней кальциевых солей.
Остеопороз, дополняющийся незначительным снижением суставной щели.
Сужение суставной щели и остеопороз дополняются множественными узурами.
Ко всему указанному выше присоединяются костные анкилозы – главная и самая стойкая причина снижения подвижности вплоть до полного ее отсутствия.

Узуры – это глубокие эрозии на суставной поверхности хрящей.

Степень функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата

0 – пациент может совершать все движения в полном объеме.
1 – человек не может в полной мере выполнять все движения, которые обеспечивают ему возможность выполнять свои профессиональные обязанности.
2 – пациент не может трудиться за счет утраты профессиональной трудоспособности.
3 – человек не может самостоятельно себя обслуживать в полной мере.

Симптомы ревматоидного артрита

На начальных этапах заболевание протекает без яркой клинической картины. Пациент может годами и не подозревать о том, что у него ревматоидный артрит. Ведущим клиническим проявлением болезни является суставной синдром.

Утренняя скованность – специфическое проявление заболевания, на котором пациент не заостряет внимания. Во время сна синовиальные оболочки суставов несколько воспаляются за счет снижения секреции глюкокортикоидов в ночное время. Иногда пациенты просто не могут, нормально снять с себя одеяло. Спустя примерно час все симптомы проходят, и человек может активно двигаться.
Периодические боли в суставах, снижение аппетита, усталость, похудание – все это можно отметить в продромальном периоде.
Острые боли в суставах, лихорадка – вот так у пациента начинается болезнь. Чаще всего поражаются суставы кистей и стоп, запястья, коленные и локтевые. Другие сочленения поражаются реже. Около сустава отмечается отек, а поверхность кожных покровов имеет более высокую температуру, чем на остальном теле. Также область сустава гиперемирована за счет протекания воспалительных процессов.
При пальпации суставы болезненны, движение в них ограничено. По мере прогрессирования болезни пролиферативные процессы начинают преобладать, и может происходить значительное ограничение подвижности, деформация и подвывих суставов.
Ревматоидные узелки – специфическое проявление заболевания, при котором на разгибательной поверхности сустава можно пальпировать плотные подкожные образования. Этот признак является одним из важных диагностических критериев ревматоидного артрита.

Также у пациента могут поражаться практически все органы в теле, в зависимости от степени активности процесса, но это отмечается относительно редко.

Диагностика ревматоидного артрита

Лабораторные исследования

Общий анализ крови – выявляют анемию, увеличение скорости оседания эритроцитов, увеличение количества лейкоцитов.
Биохимическое исследование крови – позволяет определить степень активности воспалительного процесса.
Иммунологическое исследование крови – может определяться ревматоидный фактор, иногда обнаруживаются иммунные комплексы.

Инструментальная диагностика

Рентгенологическое исследование суставов – в классификации описаны все критерии, которыми руководствуются врачи при выставлении рентгенологической стадии заболевания.
Радиоизотопное исследование – вводимый элемент активно накапливается в пораженных суставах, а нормальная синовиальная ткань привлекает не так много атомов.
Пункция сустава и исследование синовиальной жидкости.
В самых тяжелых случаях – биопсия участка синовиальной оболочки.

Ревматоидный артрит: лечение

Системное лечение данного заболевания предусматривает использование следующих основных групп препаратов:

нестероидные противовоспалительные вещества;
базисные препараты;
гормональные вещества (глюкокортикоиды);
биологические агенты.

Нестероидные противовоспалительные вещества

Эти лекарства уже относительно давно хорошо себя зарекомендовали в лечении ревматоидного артрита и до сих пор являются лечебными средствами первой линии. Они позволяют относительно быстро купировать острые проявления заболевания и иногда добиться наступления стойкой ремиссии – состояния, при котором симптомы болезни отсутствуют, и пациент может жить полноценной жизнью.

Если пациент попадает к ревматологу в острый период заболевания, то одними только нестероидными противовоспалительными препаратами не обходятся – дополняют их высокими дозами глюкокортикоидов. Этот способ лечения называется пульс-терапией.

Эффект достигается за счет блокирования циклооксигеназы – фермента, благодаря которому в норме арахидоновая кислота распадается с образованием простагландинов и прочих биологически активных веществ, играющих важное значение в развитии воспалительной реакции.

Более старые препараты инактивируют циклооксигеназу-1, за счет чего при передозировке может происходить нарушение функции почек, печени, развиваться энцефалопатия. Современные препараты, используемые для лечения ревматоидного артрита, имеют большую селективность и не так опасны, поэтому пациентам нечего опасаться.

Врачи избегают комбинирования нестероидных противовоспалительных препаратов друг с другом, поскольку в таком случае значительно повышается вероятность развития у пациента побочных реакций, а вот лечебный эффект остается практически неизменным.

Базисные препараты для лечения ревматоидного артрита

Наиболее популярными и эффективными лекарствами для лечения ревматоидного артрита в настоящее время являются: препараты золота, метотрексат, лефлуномид, пеницилламин, сульфасалазин.

Есть также средства резерва: циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин – они используются тогда, когда основные препараты не дали желаемого эффекта.

Еще относительно недавно врачи предпочитали постепенно наращивать дозу препарата, получаемую пациентом (принцип пирамиды). В настоящее время доказано, что при начале лечения с использованием высоких доз можно добиться более впечатляющих результатов за счет изменения характера течения заболевания. Только что обнаруженный ревматоидный артрит характеризуется практически полным отсутствием изменений в суставах пациента и высокой вероятностью наступления длительной ремиссии.

Если на протяжении первых месяцев заболевания лечение базисными препаратами не приносит желаемого эффекта, то врачи комбинируют их с глюкокортикоидами. Гормональные препараты снижают активность воспалительного процесса и позволяют подобрать эффективную базисную терапию. Считается, что врачи должны подобрать эффективное лечение ревматоидного артрита препаратами данной группы за полгода.

В процессе лечения пациент должен периодически проходить медицинский осмотр на предмет наличия побочных эффектов от приема препаратов и оценки степени активность самого заболевания.

Глюкокортикоиды

Данная группа препаратов может использоваться по-разному.

В виде пульс-терапии – прием пациентом высоких доз препарата в сочетании с веществами базисной терапии заболевания. Это позволяет очень быстро снизить активность процесса и убрать воспалительные явления. При этом курс приема препарата не может быть длительным ввиду высокой вероятности развития побочных эффектов.
В виде курсового лечения с целью угнетения воспалительной реакции при неэффективности других веществ. В данном случае доза значительно отличается в меньшую сторону, а медики стараются подобрать ее таким образом, чтобы пациент принимал минимум гормона, который при этом окажет необходимое действие.
Локальная терапия – в составе мазей, которыми смазывают пораженные суставы. Показанием в большинстве случаев является олигоартрит или моноартрит крупных суставов. Также использоваться они могут при наличии противопоказаний к системному лечению гормонами и значительным преобладанием местных симптомов над общими.
Внутрисуставное введение геля, содержащего в своем составе гормональные препараты. Это позволяет на относительно длительное (до месяца) время обеспечить непрерывное воздействие препарата на поврежденную суставную поверхность.

Биологические средства

Моноклональные антитела к некоторым цитокинам обеспечивают нейтрализацию фактора некроза опухолей, который в случае ревматоидного артрита провоцирует поражение собственных тканей.

Также есть исследования, предлагающие использовать в качестве лечения ревматоидного артрита регуляторы дифференцировки лимфоцитов. Это позволит избежать повреждения синовиальных оболочек Т-лимфоцитами, которые неверно «направляются» в суставы иммунитетом.

Другие лечебные мероприятия

Физиотерапевтические процедуры.
Профилактика остеопороза.
Лечебная гимнастика в период ремиссии.
Хирургическая коррекция патологии суставов.

Источник