Увеит при ювенильном артрите
Эпидемиология
Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) чаще встречается у девочек и манифестирует, как правило, в возрасте до 16 лет (наиболее часто в 2—8 лет).
Классификация
Отсутствует.
Этиология
Этиология заболевания не установлена. Среди возможных факторов, лежащих в основе патологического процесса, обсуждаются инфекционная природа заболевания, травма, иммунологическая предрасположенность, стрессовые состояния.
Патогенез
Механизм возникновения переднего увеита, по-видимому, связан с возникновением аутоиммунной внутриглазной реакции вследствие молекулярной мимикрии.
Клинические признаки и симптомы
Поражение суставов может протекать в виде моно-, олиго- или полиартрита. Фактором риска развития воспалительного процесса в глазу служит наличие моно- или олигоартрита, при полиартрите передний увеит встречается довольно редко. В большинстве случаев определение ревматоидного фактора дает отрицательный результат.
Наиболее часто хронический иридоциклит возникает у девочек с моно- или олигоартритом нижних конечностей и наличием антинуклеарных антител. Вторую группу риска составляют мальчики с моно-или олигоартритом, у которых выявляется рецидивирующий негранулематозный передний увеит, имеющий сходство с таковым при анкилозирующем спондилоартрите. У 75% мальчиков с моно-или олигоартритом имеется антиген HLA-B27; у некоторых из них в дальнейшем развивается анкилозирующий спондилоартрит.
У больных с острыми увеитами заболевание суставов начинается в возрасте 7,5—9 лет, в то время как у больных с хроническими иридоциклитами — в возрасте 4—6,3 лет. Примерно у 50% больных к возрасту 6 лет выявляется хронический увеит. Обычно поражение глаз возникает через несколько лет после поражения суставов, однако известны случаи манифестации заболевания с развития переднего увеита, а поражение суставов возникало спустя 2 мес — 11 лет.
Прогноз при увеите у мальчиков сходен с таковым при увеите, ассоцированном с HLA-B27. У девочек, обычно негативных по HLA-B27 и позитивных по антинуклеарному фактору, хронический увеит в большинстве случаев протекает бессимптомно, поэтому они должны наблюдаться офтальмологом с целью своевременного выявления поражения глаз. Обычно у этих детей обнаруживается неправильная форма зрачка из-за появления задних синехий или даже заращение зрачка. Как правило, клеточная реакция влаги передней камеры не превышает 2+ и уменьшается при местном применении ГКС. Степень тяжести увеита не зависит от активности артрита. По мере роста ребенка активность воспалительных изменений в суставах может уменьшаться и вообще исчезнуть, а воспаление в глазах сохраняется довольно долго, вплоть до взрослого возраста.
К возможным осложнениям хронического увеита относятся развитие лентовидной дистрофии радужки, образование задних синехий, катаракта (в 60% случаев), гипотония глаза, глаукома (в 20% случаев). Глаукома развивается вследствие пупиллярного блока или нарушения оттока в трабекулярной зоне. Примерно в 50% случаев выявляется лентовидная кератопатия, наличие которой существенно снижает зрительные функции. У некоторых больных заболевание протекает с выраженным воспалением в стекловидном теле, отеком макулярной зоны сетчатки и образованием макулярных складок.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз устанавливают на основании особенностей клинической картины поражения глаз и суставов.
Лабораторные методы исследования:
- определение антинуклеарных антител у девочек (положительный результат);
- определение ревматоидного фактора (чаще отрицательный результат);
- общий анализ крови (увеличение СОЭ);
- определение антигена HLA-B27 (положительный результат у мальчиков; у девочек обычно отрицательный).
Дифференциальный диагноз
Наиболее часто поражение глаз при ЮРА приходится дифференцировать с саркоидозом. При последнем выявляются поражение суставов и кожи, реже изменения в легких. Отличительными признаками поражения глаз при ЮРА служат наличие антинуклеарного фактора, изменение суставов, первичное поражение переднего отрезка глаза и отсутствие системных симптомов, характерных для саркоидоза.
Общие принципы лечения
Как правило, лечение проводят в амбулаторных условиях. Больные с ЮРА и хроническим передним увеитом нуждаются в динамическом наблюдении с целью своевременной диагностики латентного воспалительного процесса, служащего фактором риска развития осложнений. Для профилактики образования синехий следует использовать мидриатики.
В активном периоде заболевания показано местное применение ГКС:
Циклопентолат, 1% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 —2 капли 2 р/сут, 5—10 сут
+
Дексаметазон, 0,1% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 —2 капли 3—6 р/сут, 15—30 сут
+
Диклофенак, 0,1% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 —2 капли 3 р/сут, 15—30 сут
+
(при выраженном воспалении)
Фенилэфинефрин, 1% р-р, субконъюнктивально 0,2 мл в сочетании с дексаметазоном 1мг (0,25 мл) 1 р/сут, 5—10 сут.
При неэффективности инстилляций и субконъюнктивального применения ГКС:
Дексаметазон парабульбарно 2—3 мг/сут, 5—10 сут
+
(после окончания курса)
Бетаметазон парабульбарно 1,0 мл 1 р/нед, 3—4 нед или
Метилпреднизолон (депо) парабульбарно 40 мг 1 р/нед, 3—4 нед.
Длительное системное применение ГКС нежелательно, поскольку сопровождается увеличением риска развития побочных эффектов (замедление роста, нарушение формирования костной ткани, атрофия коры надпочечников и др.). При необходимости продолжения лечения рекомендуется прием ГКС короткими курсами или пульс-терапия.
Пульс-терапия:
Дексаметазон, 20—32 мг в 200 мл изотонического р-ра натрия хлорида, в/в капельно в течение 30 мин утром 1 р/2 сут, 10—12 сут (общая доза 100—180 мг) или
Метилпреднизолон, 250—500 мг в 200 мл изотонического р-ра натрия хлорида, в/в капельно в течение 30 мин утром 1 р/2 сут, 10—12 сут (общая доза 1,5—3 г ) или
Дексаметазон внутрь 0,025—0,05 мг/кг 1—2 р/сут в первой половине дня, до полного исчезновения симптомов воспаления переднего отрезка глаза, с последующей постепенной отменой в течение 2—2,5 мес или
Метилпреднизолон внутрь 0,2—0,4 мг/кг 1—2 р/сут в первой половине дня, до полного исчезновения симптомов воспаления переднего отрезка глаза, с последующей постепенной отменой в течение 2—2,5 мес или
Преднизолон внутрь 0,25—0,5 мг/кг 1— 2 р/сут в первой половине дня, до полного исчезновения симптомов воспаления переднего отрезка глаза, с последующей постепенной отменой в течение 2— 2,5 мес.
В неактивном периоде заболевания использование ГКС нецелесообразно, поскольку сопровождается увеличением риска появления помутнений хрусталика и повышения внутриглазного давления.
При образовании катаракты показано ее удаление. Предпочтительнее проводить ленсвитрэктомию на фоне противорецидивной терапии. Поскольку само по себе заболевание протекает с пролиферативным компонентом, а после операции наблюдается выраженная экссудативная реакция, не следует прибегать к имплантации линзы.
Значительные трудности представляет собой лечение глаукомы; нередко требуются повторные оперативные вмешательства.
Оценка эффективности лечения
Адекватная терапия способствует исчезновению симптомов воспаления, однако возможно развитие рецидивов.
Осложнения и побочные эффекты
Длительное системное применение ГКС у детей сопровождается увеличением риска развития побочных эффектов (замедление роста, нарушение формирования костной ткани, атрофия коры надпочечников).
Ошибки и необоснованные назначения
Использование антибиотиков, неэффективных при этом заболевании.
Прогноз
Прогноз заболевания различен у девочек и мальчиков. У девочек вследствие бессимптомного течения нередко значительное снижение зрительных функций из-за развития осложнений (катаракта и/или глаукома). У мальчиков прогноз более благоприятный, так как адекватная терапия обычно способствует быстрому исчезновению симптомов воспаления, хотя возможны рецидивы заболевания, а по мере роста ребенка появление анкилозирующего спондилоартрита.
Шток В.Н.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Увеит при ювенильном артрите.
.
Согласно классификации выделяют семь подтипов ювенильного идиопатического артрита (ЮИА):
- системный артрит (болезнь Стилла или ювенильный ревматоидный артрит по принятой в США классификации). Обычно развивается у детей до 5 лет; составляет 20% всех случаев ЮИА. Течение артрита осложняется увеитом не более чем у 6% пациентов;
- полиартрит (РФ-негативный). Составляет 40% всех пациентов с ЮИА и 7-14% ЮИА-ассоциированных увеитов;
- полиартрит (РФ-позитивный). В данной подгруппе пациентов увеит не возникает;
- олигоартрит. На долю этой и представленных ниже разновидностей ЮИА приходится 80-90% всех ЮИА-ассоциированных увеитов. Для них характерны две модели пациентов: девочки до 5 лет с наличием антинукпеарных тел и 25% вероятностью развития хронического иридоциклита; мальчики старше 6 лет с серонегативной, но в 75% HLA-B27-позитивной спондилоартропатией, осложняющейся рецидивирующим увеитом;
- псориатический артрит — артрит и псориаз;
- энтезит-обусловленный артрит,
- недифференцированный артрит— артрит, не подпадающий ни под одну категорию или укладывающийся в две и более из перечисленных выше категорий.
Частота встречаемости ЮИА — 0,008-0,226 на 1000 детей в год. Факторами риска развития ЮИА является обнаружение антинейтрофильных антител, дебют заболевания в возрасте до 6 лет, женский пол, HLA-DRB1, HLA-DRB1*13 (возникновение увеита).
Причины увеит при ювенильном артрите
Этиология заболевания неизвестна, в патогенезе несомненную роль играет извращенный иммунный ответ.
Вероятность возникновения переднего увеита у детей с верифицированным артритом колеблется в пределах 4-38%, составляя в среднем 8,3%. Увеит развивается, как правило, в течение первых 5-7 лет заболевания. Его выраженность практически не коррелирует с интенсивностью суставных поражений.
Симптомы и признаки увеит при ювенильном артрите
Офтальмологические проявления сводятся к развитию переднего увеита, характеризующегося острым началом и нередко практически бессимптомным течением длительностью не более 3 мес. Процесс обычно носит двусторонний характер, но второй глаз вовлекается в патологический процесс через несколько месяцев. Преимущественно увеит носит негранулематозный характер. Острые увеиты, как правило, рецидивируют (эпизоды воспаления длительностью менее 3 мес сменяются периодами ремиссии свыше 3 мес) и постепенно трансформируются в хронические формы (длящиеся свыше 3 мес), в том числе с вовлечением стекловидного тела. Важную роль играют осложнения хронического увеита и его длительной гормональной терапии — задние синехии, катаракта (частота возникновения достигает 60%), глаукома, КМО, лентовидная кератопатия, гипотония, субатрофия глазного яблока.
Диагностика увеит при ювенильном артрите
Дифференциальная диагностика проводится с саркоидозом, наиболее близким по клинической картине заболеванием.
Специфическая лабораторная диагностика отсутствует, так как ЮИА является диагнозом исключения.
Лечение увеита, ассоциированного с ювенильным идиопатическим артритом
Первая линия — четырехкратные инстилляции глюкокортикоидов и легких мидриатиков/циклоплегиков в целях купирования клеточной реакции в камерной влаге, но не ее опалесценции (которая может носить перманентный характер).
Вторая линия: при отсутствии эффекта — периокулярное применение глюкокортикоидов, памятуя о возрастающем риске развития катаракты и глаукомы, пероральный прием глюкокортикоидов не должен быть длительным во избежание негативного воздействия на процессы роста и костеобразования.
В качестве стероид-замещающего препарата целесообразно назначение напроксена. При необходимости лечение может быть дополнено 4-8-недельным приемом метотрексата, назначением циклоспорина, азатиоприна, адалимумаба, инфликсимаба.
Терапия лентовидной кератопатии с использованием хелатов (ЭДТА) оказывает временный эффект. Хирургическое лечение катаракты предполагает факоэмульсификацию с задним капсулорексисом и передней витрэктомией, завершающуюся имплантацией ИОЛ и введением триамцинолона в переднюю камеру. Хирургическое лечение рефрактерной глаукомы требует применения антиметаболитов, а также дренажных и шунтирующих устройств.
Источник
Увеит у детей: бессимптомное течение, серьезный прогноз
11 октября отмечается Всемирный День зрения. В этот день мы хотим поговорить об одном заболевании, которое нередко приводит к прогрессирующей потере зрения у детей. Между тем, мало кто из родителей о таком заболевании слышал. Называется оно увеит.
Как чаще всего проявляется увеит у ребенка?
Увеитом называется воспалительный процесс, затрагивающий разные отделы сосудистой оболочки глаза.
По каким симптомам можно заподозрить увеит?
- Покраснение глаз;
- Повышенная чувствительность глаз к свету;
- Болезненность глаз;
- Снижение зрения.
Если у ребенка возникнут такие симптомы, то наверняка ответственный родитель отведет заболевшего к врачу на осмотр. Но коварство увеита в том, что в большинстве случаев он протекает без каких-либо симптомов, приводя постепенно к снижению зрения. У некоторых пациентов зрение падает вплоть до слепоты.
Увеит как проявление ювенильного идиопатического артрита
Казалось бы, каким образом воспалительный процесс в глазу связан с суставами? Однако есть такое заболевание, при котором эта связь возможна. Заболевание называется ювенильный идиопатический артрит (ЮИА). Под данным заболеванием понимается воспалительный процесс в суставах, длящийся не менее 6 недель, причина которого неизвестна. Этот диагноз ставится детям и подросткам до 16 лет.
При ювенильном идиопатическом артрите возможно развитие внесуставных осложнений, в частности ревматоидного увеита. Как правило, патологический процесс развивается сразу с двух сторон. Если же сначала пострадал только один глаз, то очень часто в течение года от начала болезни воспаление поражает и второй глаз тоже. Одним из факторов риска возникновения увеита при ЮИА является возраст заболевшего: чаще страдают дети до 6-7 лет.
Чтобы сохранить зрение и не допустить инвалидизации детей из-за слепоты, необходимо вовремя диагностировать заболевание и правильно его лечить.
Как не пропустить проблемы с глазами?
Более чем у 80% заболевших увеит развивается после поражения суставов. У некоторых детей и увеит, и артрит развиваются сразу одномоментно. У самого маленького числа заболевших развитие увеита предшествует артриту. То есть, симптомы воспалительного процесса в суставе (одном или нескольких) все равно у ребенка будут.
Если увеит может протекать бессимптомно, то артрит протекает с ярко выраженными симптомами. Напрашивается вывод: ребенка с ювенильным идиопатическим артритом обязательно должен осмотреть офтальмолог (и не один раз, а несколько раз в динамике).
Ювенильный идиопатический артрит: как проявляется болезнь?
Чтобы не запустить болезнь и вовремя оказать ребенку помощь, необходимо знать симптомы собственно ювенильного идиопатического артрита. В чем особенности данного артрита?
Заболевание не частое: оно регистрируется у 2-16 детей из 100000. Чаще болеют девочки. Артрит имеет сложную классификацию, которой пользуются при постановке диагноза врачи ревматологи. Прослеживается генетическая предрасположенность к болезни. На данный момент ЮИА рассматривается как аутовоспалительный процесс, при котором протекает хроническое негнойное воспаление синовиальных оболочек суставов.
При каждой форме болезни есть свои особенности симптоматики. Мы сейчас обсудим признаки только одного вида ЮИА: олигоартикулярного. При данном заболевании поражается от 1 до 4 суставов в течение первого полугодия от начала заболевания. Чаще заболевают дети в возрасте от 1 до 5 лет. 85% из всех заболевших составляют девочки.
У большинства детей поражаются коленные суставы, а также голеностопные. Реже поражаются мелкие суставы конечностей, локтевые и другие суставы. Детей беспокоит болезненность в суставах, затруднение (а затем и невозможность) ходьбы. Суставы увеличиваются в размерах, в них формируются контрактуры. Развивается выраженная атрофия мышц около суставов.
Самым серьезным внесуставным проявлением болезни является увеит. Тревожно, что у некоторых детей он развивается за несколько лет до поражения сустава, поэтому нередко диагностируется уже в довольно запущенной форме.
Особенности лечения суставов при ЮИА и увеита
Прогнозы ювенильного идиопатического артрита разные. Примерно у 40% пациентов болезнь входит в ремиссию, у 50% сохраняется активность заболевания (у 40% из этих больных олигоартрит трансформируется в полиартрит).
На фоне адекватного лечения более чем у 60% заболевших детей удается перевести увеит в стадию ремиссии. Несмотря на лечение, примерно у трети заболевших активность увеита сохраняется. У 10% детей, заболевших увеитом, развивается слепота.
Как повысить шансы на более благоприятный прогноз болезни?
- Важно как можно скорее обратиться к педиатру, если у ребенка появились жалобы со стороны суставов или глаз. Он при необходимости даст направления к ревматологу или окулисту, назначит анализы и дополнительные исследования.
- Учитывая, что у некоторых пациентов с бессимптомным течением увеита суставы поражаются после глаз, необходимо профилактически показывать ребенка офтальмологу хотя бы раз в год. Если ребенок пропустил в садике медосмотр по болезни, то нужно все равно пройти всех специалистов после выздоровления.
- Не стоит ухудшение зрения всегда списывать на увлечение компьютером и мультиками. Да, это тоже влияет на зрение, но к увеиту не имеет никакого отношения. Если мама заподозрила, что ребенок стал хуже видеть, или он сам жалуется на это, то посещение офтальмолога строго обязательно в ближайшее время.
- Не нужно пробовать лечиться самостоятельно и по совету бабушек (погреть суставы, поделать массаж, поесть черники и моркови, выпить суперсложный настой трав). Все эти «безобидные» методы лечения могут и навредить, и просто затянуть процесс.
- Строго запрещается при подозрении на ЮИА и увеит лечить ребенка лекарствами самостоятельно. Если ребенку будет выставлен диагноз ювенильного идиопатического артрита, то ему потребуется очень серьезное и длительное лечение генно-инженерными биологическими препаратами, которые невозможно просто так купить и самостоятельно назначить. Помимо этих препаратов назначается базисное противовоспалительное лечение.
На данный момент продолжаются исследования столь загадочного заболевания. Ученым очень важно выяснить, с чем же оно все-таки связано. Наверняка, найденная причина болезни позволит разгадать данное заболевание и найти способ его лечения. Перед врачами и учеными стоит очень сложная и важная задача: вылечить каждого пациента, не допустив его инвалидизации.
Использованы фотоматериалы Shutterstock
Офтальмология / Под ред. Егорова Е.А.. — 2010
Источник
