Внесуставные изменения при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит (PA) — системное заболевание, и стратегия терапии его собственно артритических и внесуставных поражений в принципе однотипна. В то же время нередко внесуставные проявления требуют дополнительного лечения.

Анемия

Анемия у больных РА обычно исчезает при подавлении активности болезни. Однако при значительном снижении уровня гемоглобина в сочетании с низким цветовым показателем оправдан длительный прием внутрь препаратов железа (гемостимулин, феррум Лек, орферон, конферон и т. д.).

По-видимому, несмотря на рассмотренные выше особенности обмена железа при этом заболевании (повышенное связывание макрофагальной системой и отсутствие истинного дефицита), регулярное поступление лекарственного железа в кровоток способствует его использованию костным мозгом и приводит к нарастанию уровня гемоглобина. Парентеральное введение препаратов железа нерационально. При внутримышечных инъекциях часто возникают болезненные и плохо рассасывающиеся инфильтраты.

После внутривенных введений больших доз железа наблюдались единичные случаи обострения артрита (якобы вследствие отложения железа в синовиальной мембране), хотя подобные сообщения недостаточно убедительны. Больным с особенно выраженной анемией (уровень гемоглобина 80 г/л и ниже), помимо препаратов железа, показаны также переливания эритроцитной массы.

У больных ревматоидным артритом описано около 50 случаев апластической анемии, связываемой с индивидуальной реакцией на лекарственные препараты (золото, иммунодепрессанты, D-пеницилламин, индометацин). Это угрожающее жизни осложнение лечат по общим принципам терапии апластической анемии — частые гемотрансфузии, ретаболил, преднизолон, в отдельных случаях трансплантация костного мозга.

Синдром повышенной вязкости сыворотки крови редко наблюдается при РА. В случае его значительной выраженности лучшим методом является плазмаферез и назначение преднизолона и иммунодепрессантов, т. е. препаратов, направленных на подавление образования иммунных комплексов — одной из основных причин повышенной вязкости сыворотки крови.

Серьезные ревматоидные поражения сердца в ряде случаев также могут потребовать дополнительной терапии, хотя нередко при этом необходимо лишь активизировать основное лечение (в частности, увеличить дозы кортикостероидов при нарастании клинических симптомов экссудативного перикардита или тяжелом миокардите как проявлении системного васкулита). У единичных больных с тяжелым экссудативным перикардитом и симптомами сердечной тампонады приходится прибегать к пункции перикарда и эвакуации экссудата.

Известны случаи тяжелого слипчивого перикардита с выраженным улучшением после перикардэктомии. При развитии недостаточности кровообращения вследствие диффузного миокардита необходимо, помимо усиления стероидной терапии, ограничить количество жидкости и поваренной соли, назначить сердечные гликозиды и мочегонные, а при неэффективности их — также вазодилататоры. При выраженной гипотонии, напротив, показаны сосудотонизирующие средства.

При эхокардиографическом обнаружении пристеночных тромбов или тем более лицам с симптомами эмболизации необходимы антикоагулянты. Стойкая тахикардия и экстрасистолия обычно хорошо поддаются назначению небольших доз анаприлина или других радреноблокаторов. При ревматоидных пороках сердца в отдельных случаях требовалось хирургическое лечение, в частности протезирование как митрального, так и аортального клапанов.

Особенности терапии

К особенностям терапии при ревматоидных поражениях органов дыхания следует отнести: внутриплевральное введение кортикостероидов у больных с плевритом, плохо поддающимся системному назначению стероидов. Диффузный легочный фиброз в ранних стадиях, когда преобладают воспалительные изменения(«ревматоидный пневмонит») следует лечить преднизолоном в сочетании с азатиоприном и циклофосфамидом.

Больным с отчетливой сенсорномоторной нейропатией целесообразно назначать преднизолон, начиная с 40—60 мг/сут, в сочетании с азатиоприном или циклофосфамидом. При наличии противопоказаний к этим препаратам или их непереносимости показан плазмаферез (особенно больным с криоглобулинемией). Поскольку в основе ревматоидной нейропатии лежит васкулит, рекомендуются также лекарственные средства, тормозящие агрегацию тромбоцитов (в частности, курантил), которые препятствуют «прилипанию» тромбоцитов к сосудистой стенке, а тем самым пролиферации интимы и закупорке просвета сосуда.

Для лечения синдрома запястного канала нередко требуется дополнительное местное применение диметилсульфоксида в сочетании с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и, что обычно бывает особенно эффективным, введение кортикостероидов в полость лучезапястного сустава или под поперечную связку запястья. В отдельных случаях улучшение наступает после усиления общей антивоспалительной терапии. Необходимость в хирургическом лечении возникает крайне редко. Тождественные лечебные мероприятия проводятся больным с синдромом предплюсневого канала. Дополнительное значение в этих случаях приобретает ношение обуви, исключающей сдавление стопы.

Лечение при синдроме Фелти представляет собой трудную задачу, в частности, в связи с явными различиями в терапевтическом эффекте даже признанных лекарственных средств у конкретных больных. Как правило, в связи с лейкопенией обсуждается вопрос о назначении кортикостероидов. Наличие нейтропении без учащения интеркуррентных инфекционных заболеваний само по себе не требует гормонотерапии.

Частые инфекции делают обоснованным использование преднизолона (обычно по 15—30 мг/сут) в сочетании с антибиотиками, хотя у ряда больных его применение не приводит к увеличению числа неитрофилов. Кроме того, некоторые авторы опасаются, что кортикостероиды могут подавить фагоцитарную активность неитрофилов и тем самым способствовать инфекциям.

Лучшие средства

Среди базисных средств мы считаем лучшими: препараты золота, которые у ряда больных на фоне общей ремиссии ревматоидного артрита устраняют и все проявления синдрома Фелти. Имеются также сообщения о положительном, хотя и не столь выраженном, эффекте D-пеницилламина. Имеются единичные наблюдения успешного применения цитостатических препаратов, в том числе циклофосфамида и азатиоприна, сопровождающегося увеличением количества неитрофилов; подобные попытки должны проводиться очень осторожно в связи с риском усугубления лейкопении.

У небольшой группы больных число лейкоцитов увеличивается или полностью восстанавливается после длительного назначения карбоната лития до 300 мг 3 раза в сутки (обычно не раньше, чем через 3 нед назначения). Литию приписывается способность повышать продукцию колониестимулирующего фактора.

Роль этого метода лечения синдрома Фелти, как и применения андрогенов, по-видимому, сильно преувеличивается. Сохраняющиеся на фоне лекарственного лечения рецидивирующие и плохо поддающиеся лечению инфекции, хронические незаживающие язвы голеней, глубокая тромбоцитопения считаются показаниями к спленэктомии. Следует иметь в виду, однако, что после этой небезразличной операции не менее чем у 1/4 больных не обнаруживают улучшения.

В подобных случаях после спленэктомии следует вновь назначить лекарственную терапию, прежде всего преднизолон и препараты золота. К теоретически вполне обоснованным, но пока должным образом не изучавшимся методам лечения синдрома Фелти могут быть отнесены пульс-терапия большими дозами метилпреднизолона и плазмаферез либо их сочетание.

Лечение больных ревматоидным васкулитом зависит от его выраженности и степени генерализованности.

Наличие только кожных проявлений (симптомы дигитального артериита, небольшие язвы голеней) не требует специальных терапевтических программ, но при недостаточной эффективности полных доз НПВП и активной базисной терапии (золото, D-пеницилламин) назначают небольшие дозы преднизолона (15—20 мг/сут) и иммунодепрессанты.

Такая же тактика рекомендуется и при умеренно выраженных неврологических проявлениях, в частности сенсорномоторной нейропатии. При очень редко наблюдающихся тяжелых системных ревматоидных васкулитах с угрожающим жизни поражением внутренних органов и нервной системы, лихорадкой, истощением и адинамией необходимы суточные дозы преднизолона 40—60 мг и иммунодепрессанты, особенно циклофосфамид (начиная со 150 мг в день).

В подобных случаях особенно показана трехдневная пульс-терапия метилпреднизолоном по 1000 мг в день с последующим применением небольших доз преднизолона и иммунодепрессантов. В начале лечения пульс-терапия, возможно, может комбинироваться с плазмаферезом, но роль последнего в лечебных мероприятиях при системном ревматоидном васкулите еще нуждается в уточнении. Лечение офтальмологической патологии проводится при обязательном участии окулиста.

Терапия сухого кератоконъюнктивита заключается в частом увлажнении глаза путем закапывания изотонического раствора натрия хлорида или специальных комплексных растворов, так называемых искусственных слез, содержащих витамины, целлюлозу и т. д. Имеются сведения об эффективности бромгексина, который не только увеличивает общее количество слез, но и повышает содержание в них лизоцима.

В некоторых случаях улучшение развивалось после искусственного закрытия слезного канала, что прекращало естественный отток слез из глаз. Простой эписклерит чаще не нуждается в лечении. Нередко свойственные ему неприятные ощущения, светобоязнь и покраснение глаза значительно уменьшаются после назначения капель с сосудосуживающими веществами.

У больных с ненекротическим склеритом целесообразно назначение нестероидных противовоспалительных препаратов (бутадиона, индометацина, вольтарена), а при особенно тяжелых вариантах — кортикостероидов. Появление некротического компонента склерита служит показанием к использованию (помимо преднизолона) иммунодепрессантов (азатиоприн, циклофосфамид, метотрексат) в полных дозах.

Лечение основных осложнений ревматоидного артрита

Асептический некроз и деструкция головок бедренных костей

Разрушение одной или обеих головок бедренных костей, наступающее вследствие асептического некроза или обычной для ревматоидного артрита прогрессирующей костной деструкции, является одним из самых инвалидизирующих осложнений. Наиболее радикальный метод терапии в этих случаях — протезирование бедренных головок.

Однако эта операция часто оказывается невозможной из-за тяжести состояния больного, его отказа от хирургического вмешательства и недостаточной подготовленности большинства ортопедических клиник к таким операциям. Поэтому пока основным методом лечения остается разработанный в Институте ревматологии РАМН комплекс консервативных мероприятий, рассчитанных на многолетнее применение.

Этот комплекс включает повторные курсы местного облучения лучами гелиевонеонового лазера. Первый курс состоит из 20— 25 облучений по 1—3 мин, последующие — по 15—20 облучений; интервалы между ними 6—8 мес. Следует иметь в виду, что после 4—8-й процедуры может наступить временное усиление боли в облучаемом тазобедренном суставе. Целесообразно длительное (несколько лет) назначение препаратов фторида натрия (оссин, кореберон по 50—60 мг в день), способствующего образованию костного матрикса.

Повышенной минерализации костной ткани способствует назначение тирокальцитонина, в частности отечественного препарата кальцитрина по 5 ЕД 1 раз в день внутримышечно в течение 30 дней. Курсы проводят 2—3 раза в год, в промежутках между ними с той же целью показано применение витамина D (500— 1000 ЕД/сут). Больному следует также длительно принимать препараты кальция (например, глюконат кальция по 1,5—3 г в день), что особенно необходимо в период лечения кальцитрином для устранения риска гипокальциемии.

Приемы внутрь фторида натрия и препаратов кальция должны отделяться друг от друга интервалом не менее 1—2 ч. Описанная схема лечения проводится на фоне необходимой базисной и противовоспалительной терапии, адекватной проявлениям РА. Однако у больных, получающих преднизолон, следует уменьшить его дозу до минимальной или отменить.

У большинства больных с деструкцией бедренных головок рекомендуемая терапия приводит к умеренному улучшению, уменьшению болевого синдрома и некоторому торможению прогрессирования. У отдельных больных развивается не только клиническое, но и заметное рентгенологическое улучшение с восстановлением структуры бедренной головки и появлением ранее отсутствовавшей суставной щели, что может объясняться только регенерацией костной ткани и суставного хряща. К сожалению, несмотря на подобные отдельные успехи, считавшиеся еще совсем недавно невозможными, в целом результаты консервативного лечения деструкции бедренных головок остаются пока неудовлетворительными.

Лечение больных с вторичным амилоидозом крайне сложно и до последнего времени оставалось бесперспективным.

Известны многочисленные попытки применения различных средств, которые оказались неэффективными. К ним относятся включение в пищу сырой печени, инъекции печеночных экстрактов, большие дозы аскорбиновой кислоты, а также некоторые методы фармакотерапии — унитиол, D-пеницилламин, делагил, плаквенил, левамизол.

В настоящее время для лечения вторичного амилоидоза при ревматоидном артрите используют колхицин и диметилсульфоксид (ДМСО), причем последний представляется нам гораздо более перспективным. Оба препарата рассчитаны на постоянный прием, при явлениях непереносимости делают кратковременные перерывы, после чего терапия возобновляется меньшими дозами.

Основная лечебная доза колхицина — 2 мг в день, при ее недостаточно хорошей переносимости — 1—1,5 мг. Наиболее частые побочные эффекты — понос, тошнота, рвота, гастралгии.

Лечение ДМСО начинают с суточной дозы 1 г — больной принимает внутрь 100 мл 1% раствора диметилсульфоксида в 3 приема (по 30— 35 мл после еды). При хорошей переносимости суточную дозу через каждые 1—2 нед увеличивают на 1 г и доводят до 3—5 г (т. е. больной принимает в день 100 мл 3—5% раствора). Для уменьшения запаха препарат разводят фруктовым соком или добавляют мяту. Переносимость ДМСО обычно хорошая; отвращение к его запаху или тошнота встречаются весьма редко.

Улучшение функции почек (увеличение клубочковой фильтрации, снижение уровня креатининемии) происходит у ряда больных через 1—1/2 мес. Своеобразно, что протеинурия уменьшается не параллельно улучшению почечной функции. У отдельных больных протеинурия в первые недели лечения может даже несколько нарастать. По частоте и выраженности лечебного воздействия диметилсульфоксида эффективнее колхицина. Результаты терапии ДМСО явно выше при его назначении в начальной стадии амилоидоза. В случае применения препарата в период азотемии эффект проблематичный.

Для лечения вторичного амилоидоза большое значение имеет эффективная терапия ревматоидного артрита как такового. Имеются отдельные наблюдения прекращения прогрессирования и даже обратного развисия амилоидоза при ремиссии основного заболевания. Роль конкретных препаратов, вызвавших ремиссию, по-видимому, неспецифическая. Поэтому у отдельных больных речь может идти о разных лекарственных средствах. Вероятно, именно этим объясняются противоречивые данные некоторых авторов о роли иммунодепрессантов и преднизолона в терапии амилоидоза.

Мы полагаем, что уменьшение клинико-лабораторных проявлений амилоидоза при назначении этих препаратов происходит опосредованно — благодаря значительному уменьшению активности ревматоидного процесса. Если активность основного заболевания не уменьшается, амилоидоз продолжает прогрессировать, что может приводить к заключению об отрицательном влиянии указанных средств на его течение. Каких-либо убедительных данных о закономерном действии иммунодепрессантов и кортикостероидов непосредственно на развитие амилоидоза и его дальнейшую динамику пока нет.

Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.