Внесуставные проявления псориатического артрита

Что такое псориатический артрит?

Артрит – заболевание довольно распространенное. Причин воспаления в суставе может быть много. Это и инфекции, и травмы, и разные соматические заболевания. Поражаются как пожилые, так и люди молодые, трудоспособного возраста и даже дети. Сегодня мы поговорим об одном из вторичных вариантов болезни – псориатическом артрите (ПА). Внесуставные проявления псориатического артрита

Псориаз – неинфекционное хроническое системное заболевание. Болеют им чаще подростки и молодые, хотя возраст и пол не является определяющим. Основные яркие проявления – кожные, хотя на самом деле процесс поражает все органы и системы. Предрасполагающим считается сочетание генетических, иммунных факторов и особенностей окружающей среды. Псориатический артрит развивается у 75% больных через несколько лет от начала кожных проявлений, но может быть одновременным или даже предшествовать. Природа развивающегося воспаления в суставе неинфекционная, это деструктивное поражение хряща с постепенным его разрушением, с вовлечением костной ткани.

Классификация заболевания

Для разделения на группы используется несколько признаков: клиническое течение, степень активности, сохранность функции.

По клинике выделяют:

Поражение дистальных межфаланговых суставов рук и ног – классический вариант болезни
Олигоартикулярный периферический
Полиартикулярный — при поражении больше пяти суставов
Мутилирующий суставной псориаз
Аксиальный – вовлекается осевой скелет, как изолированно, так и в сочетании с периферическими поражениями.

По тяжести определяют:

Обычный
Тяжелый
Злокачественный
Сочетанный с другими заболеваниями.

По степени активности различают активную фазу и ремиссию. По нарушению функции: сохранна и нарушена. Крайней степенью нарушения функции сустава считается утрата способности к самообслуживанию.

Причины и симптомы

ПА – это вторичное проявление основного заболевания, которое является мультифакториальным. Доказана роль наследственности и генетических изменений в развитии псориаза. Установлена ассоциация с определенными антигенами тканевой совместимости. Нарушения иммунитета, вызванные аллергическими реакциями, стрессом, климатическим изменениями, инфекциями тоже очень важны. Непосредственной причиной воспалительной реакции можно считать ангиопатии, возникающие из-за отложения иммунных комплексов в стенки сосудов. Соответственно нарушается микроциркуляция, питание клеток, обмен веществ.

Симптомы псориатического артрита зависят от наличия или отсутствия (в некоторых случаях) кожных проявлений.

Внесуставные проявления псориатического артрита Дерматологически отмечается наличие на коже воспалительных изменений в виде красных шелушащихся бляшек, которые могут сливаться. Сопровождается их появление сильным зудом.

Внесуставные проявления	Суставные проявления
Наличие псориатических бляшек на коже	Асимметричное поражение
Изменения ногтей: дистрофия и напресткообразная деформация	Сочетание с остеолизом костей
Поражения глаз: ириит, увеит, конъюнктивит	Боль резкая, усиливающаяся при движении
Патология мочевыделительной системы: цистит, уретрит, амилоидоз почек	Изменение формы сустава, припухлость, постепенная деформация
Лимфоаденопатия	Укорочение пальцев
Атрофия мышц	Вывихи вследствие снижения эластичности связок
Багрово — синюшная окраска кожи над участком поражения

Как выявить заболевание

В классическом случае при явных дерматологических проявлениях диагностика ПА не представляет затруднений. Связь с кожным псориазом, постепенное начало с прогрессированием в течение нескольких лет, выраженные суставные нарушения – все это заставляет думать о псориазном артрите. Подтвердить диагноз позволяет рентгенологическое обследование. При этом выявляются характерные повреждения хряща и костей: сужение суставной щели, узурация поверхностей, анкилозирование, остеолиз. Кроме обычной рентгенодиагностики можно использовать компьютерную или магнитно-резонансную томографию. В случае МРТ выявляется не только костная патология, но и изменения в окружающих тканях. Внесуставные проявления псориатического артрита

В качестве обязательных исследований назначают:

общий анализ крови (он позволяет выявить воспалительные реакции, сопутствующую анемию, высокое СОЭ);
общий анализ мочи (определяется мочевой осадок);
биохимические исследования крови определяют С-реактивный белок, иммуноглобулины, ревматоидный фактор (его отсутствие является дифференциальным критерием с ревматоидным артритом), печеночные пробы и билирубин (с целью контроля за лечением);
иммунологический анализ;
консультации специалистов: дерматолога, ревматолога, невролога, офтальмолога.

Дополнительные методы:

Ультразвуковая сонография
Пункция сустава

Тактика ведения больных

Как лечить псориатический артрит? Безусловно, помощь таким пациентам должна быть комплексной. Занимается лечением ревматолог совместно с дерматологом, поскольку артрит – вторичное заболевание и основными являются псориатические проявления. Методы терапии можно условно подразделить на медикаментозные, хирургические и нетрадиционные. Внесуставные проявления псориатического артрита

Основными препаратами, применяемыми при псориатическом артрите являются нестероидные противовоспалительные средства (немисулид, индометацин, ибуклин, диклофенак). Они снимают боль, уменьшают отек и воспалительные проявления. Внесуставные проявления псориатического артрита

Другая группа лекарств – глюкокортикостероиды. Не следует применять их длительно, поскольку это может привести к ухудшению кожного процесса.

Хорошим эффектом обладают цитостатики и иммунодепрессанты (метотрексат, циклоспорин), однако применять их нужно длительно под постоянным контролем состояния печени и крови, поскольку эти препараты обладают сильными побочными действиями. Из последних разработок используются ингибиторы фактора некроза опухоли (адалимумаб, этанерцепт) и плазмосорбция. Внесуставные проявления псориатического артрита

Дополнительно назначают антигистаминные препараты, витамины и местно – мази и гели на основе гормонов (элоком). Подбор лечения зависит от дополнительных симптомов сопутствующих псориатическому артриту поражений глаз, сердца, других органов. Внесуставные проявления псориатического артрита

В комплекс включают физиопроцедуры (электрофорез, лазер, фонофорез), мануальную терапию, лечебную физкультуру. Из нетрадиционных методов при псориатическом артрите используют криотерапию и фото — лечение.

Особым методом является гирудотерапия – врачевание с помощью пиявок.

Требуется уделить внимание и психическому состоянию пациентов, ведь длительные боли и постоянный зуд нарушают эмоциональный фон, вызывают раздражение, нервозность и депрессию. Поэтому применение успокаивающих средств и антидепрессантов в комплексе с психотерапией и психокоррекцией дают положительные результаты.

Хирургическое вмешательство требуется только в очень крайних случаях. Операция направлена на удаление поврежденных тканей или полную замену пораженного сустава. Убирая лишь последствия, но не устраняя причину, такой способ используется при злокачественном течении ПА или неэффективности проводимого консервативного лечения.

Как нужно питаться

Если у вас псориатический артрит не следует забывать, что полностью избавиться от болезни невозможно. Нужно тщательно следить за состоянием кожи, постоянно увлажнять ее, избегать воздействия агрессивных химических веществ. Стоит обратить внимание на питание. Диета имеет важное значение, т.к. ее задача поддерживать щелочной баланс в организме, бороться с лишними килограммами. Особо строгих ограничений не потребуется, однако:

Запрещается употребление алкоголя;
Исключаются все продукты — аллергены (цитрусовые, шоколад, какао, яйцо, клубника, малина, томаты);
Копченые, острые, маринованные продукты тоже нужно ограничить
Не употребляйте консерванты
Уменьшите количество сахаров и животных жиров (вместо конфет можно финики и чернослив)
Ешьте злаки, овощи, кисломолочные продукты

Принимать пищу следует небольшими порциями, лучше приготовленную на пару, либо в отварном и тушеном виде. Обязательно в рацион включаются витаминные комплексы, содержащие витамины Д, А, Е, С, РР, а также минералы: цинк и кальций.

Народная медицина

Нетрадиционные средства широко используются в лечении псориазного артрита. Методы народной медицины разрабатывались веками и проверены не в одном поколении. Применение их в домашних условиях позволяет существенно облегчить состояние больного.

Средства народного врачевания делятся на наружные и употребляемые внутрь. Наружно наносят мази приготовленные на смальце, свином сале или вазелине. В качестве лекарства применяют чистотел, девясил, лабазник, деготь.

Самые популярные рецепты мазей:

Свиное сало, пчелиный воск и живицу смешать в равных пропорциях, нагреть, постоянно помешивая. После остывания добавить аптечный витамин А.
Смешать березовый деготь (25 г), вазелин (10 г), борную кислоту (5 г), мед (15 г) и рыбий жир (5 г), хранить в темной посуде. Наносить один раз в день.
В смесь морковного пюре (можно натереть на мелкой терке) и растительного масла добавить несколько капелек скипидара. Прикладывать как компресс на ночь.

Внутрь рекомендуется применять отвары из семян укропа, лаврового листа, брусники.

Цветы мать-и-мачехи, одуванчик и зверобой равными частями смешать, залить литром кипятка и настоять. Пить каждый день по пятьдесят миллилитров.
На медленном огне заварить березовые почки в течение пятнадцати минут. Принимать перед едой по столовой ложке в остывшем виде.

Народные средства хороши только как дополнение к базовой медикаментозной терапии и никогда не заменяют традиционное лечение. Применять их можно только в период ремиссии для поддержания состояния кожи и уменьшения симптомов. При тяжелых злокачественных формах лечение травами и отварами противопоказано.

Прогноз заболевания

При легких или средне тяжелых формах своевременная терапия дает хороший стойкий эффект. Ремиссия длительная, обострения не чаще двух раз в год. В случае тяжелого или злокачественного течения функция суставов значительно нарушена и человек утрачивает трудоспособность. Если обострение протекало непрерывно в течение четырех месяцев или не менее пяти месяцев с перерывами в течение года, то это уже показание для оформления инвалидности. Степень трудоспособности, ограниченности жизнедеятельности, необходимость в облегчении труда устанавливается медико-социальной экспертизой. Внесуставные проявления псориатического артрита

В случаях, если благодаря длительному стационарному лечению отмечается улучшение и в дальнейшем возможна ремиссия – назначают третью группу. Это самые легкие ограничения с возможностью восстановления. Как правило, инвалидность устанавливается сроком на один год и по истечению этого срока необходимо пройти переосвидетельствование.

Вторую группу устанавливают при нарушениях средней степени, когда человек утрачивает свои возможности частично. Трудовой прогноз неблагоприятный. Заболевание прогрессирует, но клиническая картина не нарастает.

Первая группа инвалидности определяется при стойкой и необратимой утрате функций. Человек не может не только работать, но даже в обычной жизни нуждается в посторонней помощи и уходе. Прогноз неблагоприятный, заболевание быстро развивается и не поддается обычным схемам лечения.

Направление на медико-социальную экспертизу выдает лечащий врач. У больных псориатическим артритом это ревматолог либо дерматолог. Внесуставные проявления псориатического артрита

Перед оформлением необходимо будет пройти полное обследование, включая рентген, УЗИ, анализы и осмотры специалистов. Лучше это сделать стационарно. Направление на МСЭ, подписанное врачами-специалистами, заверяется врачебно-трудовой комиссией и только потом назначается дата освидетельствования в бюро МСЭ. После определения группы инвалидности комиссия разрабатывает и выдает на руки индивидуальную программу реабилитации, в которой прописано какие меры социальной поддержки и кем должны быть предоставлены. Исполнение ИПР обязательно для всех организаций.

Заключение

Псориаз и сопровождающий его артрит имеют хроническое течение. Однозначно вылечить полностью такое состояние не удастся. Но своевременное обращение к врачам, соблюдение всех правил и рекомендаций позволит улучшить качество жизни и не приведет к невосполнимой деформации суставов.

Источник

В большинстве случаев (67-70 %) псориатический артрит начинается уже на фоне существующего кожного псориаза, у 10 % больных суставной и кожный синдромы возникают одновременно, а у остальной части пациентов (около 20 %) поражение суставов опережает возникновение поражения кожи на несколько недель, месяцев, лет и даже десятков лет.

Начало заболевания может протекать остро, подостро или постепенно. Нередко продромальный период проявляется в виде слабости, недомогания, повышенной утомляемости, нарушения сна, артралгий, миалгий, иногда лихорадки и потери массы тела.

Обычно суставной синдром развивается остро, реже подостро в виде стойкой артралгии, с присоединением у каждого второго больного ярко выраженных признаков воспаления. Острое начало клинически напоминает септический артрит или острый приступ подагры. Боли носят интенсивный характер в течение всего дня, сопровождаются скованностью, которая по характеру не отличается от скованности, наблюдающейся при ревматоидном артрите. В редких случаях боли в суставах и скованность приводят к обездвиживанию больного. Эти явления сопровождаются субфебрильной температурой тела, лабораторными признаками активности воспалительного процесса (ускорение СОЭ, лейкоцитоз и др.).

У 1/3 больных суставной синдром нарастает медленно, с преобладанием пролиферативных изменений. Длительное время движения в суставах могут быть ограничены незначительно. Возможно возникновение самопроизвольной ремиссии заболевания, когда суставной синдром исчезает на несколько месяцев или лет. Но чаще всего псориатический артрит носит прогрессирующий характер.

К типичным клиническим особенностям псориатического артрита относят:

асимметричное поражение суставов;
вовлечение в процесс дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, сопровождающееся изменением их формы и сочетающееся с припухлостью околосуставных мягких тканей и синюшно-багровой окраской кожи над ними, что создает картину «симптома редиски»’,
артрит первых пальцев кистей и стоп;
«осевой» характер поражения суставов кистей и стоп — одновременное поражение пястно-фалангового, проксимального и дистального межфаланговых суставов одного и того же пальца, сопровождающееся воспалением сухожильных влагалищ сгибателей пальцев, обусловливающим припухлость околосуставных мягких тканей и своеобразную синюшно-багровую окраску кожи в области пораженных суставов, с развитием так называемого «симптома сосиски»;
ахиллобурсит, подпяточный бурсит, вызывающие боль в области пяток (талалгии);
энтезопатии (боль в области прикрепления связок и сухожилий);
поражение малоподвижных суставов (грудиноключичных, акромиально-ключичных);
остеолиз суставов кистей и стоп с развитием мутилирующего (обезображивающего ) артрита;
рентгенологические признаки асимметричного сакроилеита и спондилита.

В соответствии с классификацией при псориатическом артрите выделяют пять клинико-анатомических вариантов суставного синдрома.

Дистальный вариант псориатического артрита подразумевает преимущественное поражение дистальных межфаланговых суставов, которое изолированно встречается редко (5 %). Чаще дистальный артрит сочетается с поражением других суставов. Вовлечение в воспалительный процесс дистальных межфаланговых суставов является классическим признаком псориатического артрита, эти суставы часто поражаются в дебюте болезни и в сочетании с псориатическим поражением ногтей.

Моноолигоартритический вариант псориатического артрита характеризуется воспалительным процессом в 1-3 суставах не столько в начале развития заболевания, сколько в отдаленном периоде болезни. Для этого варианта свойственно поражение крупных суставов (коленных, плечевых, локтевых). Однако возможно вовлечение в воспалительный процесс любого сустава, включая височно-нижнечелюстной, грудиноключичные сочленения и др. Этот вариант псориатического артрита встречается чаще других (70-75 %) и отличается благоприятным течением.

Полиартритический вариант псориатического артрита соответствует «ревматоидоподобной» форме псориатического артрита, для которой характерен симметричный полиартрит с поражением пястно-фаланговых, плюснефаланговых и проксимальных межфаланговых суставов кистей и стоп, лучезапястных суставов с частым их анкилозированием. Симметричность поражения обычно не бывает полной. Такой вариант псориатического артрита встречается редко (5 %), но достаточно часто сочетается с наличием ревматоидного фактора (РФ) в сыворотке крови пациентов, что создает большие трудности при постановке диагноза.

Остеолитический вариант псориатического артрита отличается наличием выраженного внутрисуставного остеолиза, обусловливающего развитие мутилирующего артрита. Остеолиз затрагивает чаще всего мелкие суставы кистей и стоп, включая суставы пястья (плюсны), запястно-пястные и лучезапястные. Остеолизису подвергаются эпифизы костей, составляющих сустав, происходит истинная костная дистрофия, захватывающая диафизы костей фаланг, пястных и плюсневых костей, а иногда — полный остеолиз костей запястья с истончением диафизов костей предплечья. Клинически мутилирующий псориатический артрит отличается укорочением и искривлением пальцев, подвывихами и анкилозами суставов, асимметричностью и хаотичностью таких изменений (на одной и той же руке могут быть одновременно сгибательные и разгибательные контрактуры пальцев, смещение их осей в различные стороны).

Спондилоартритический вариант псориатического артрита устанавливается в том случае, когда развивается или изолированное поражение крестцово-подвздошных сочленений и позвоночника, или анкилозирующий спондилит с нарушением функции позвоночника при незначительных изменениях в периферических суставах. В отличие от спондилоартрита, развивающегося при болезни Бехтерева, для псориатического спондилита характерно отсутствие строгой последовательности вовлечения в воспалительный процесс различных отделов позвоночника (снизу вверх от пояснично-крестцового к грудному, затем к шейному отделу). При псориатическом спондилите изменения могут начаться с любого отдела (например, может быть поражен грудной отдел позвоночника при отсутствии изменений в его поясничном отделе). К особенностям псориатического спондилита также относится его асимметричность и грубость синдесмофитов, выявляемых рентгенологически. Рентгенологические признаки спондилита и сакроилеита при псориатическом артрите определяются довольно часто (в 57 % случаев), но клинические симптомы со стороны этих суставов (боль, нарушение осанки) встречаются редко (лишь в 5 % случаев), что также отличает псориатический спондилит от идиопатического анкилозирующего спондилоартрита. Но иногда изменения позвоночника при псориатическом артрите могут быть идентичны таковым при болезни Бехтерева. Среди всех больных псориатическим артритом именно в группе пациентов с вовлечением в процесс осевого скелета характерно наличие в сыворотке крови антигена гистосовместимости HLA-B27.

Несмотря на выделение отдельных клинико-анатомических вариантов суставного синдрома при псориатическом артрите на практике чаще всего наблюдается сочетание отдельных симптомов, присущих тому или иному варианту. Поэтому определение варианта суставного синдрома у каждого конкретного больного проводится на основании ведущего признака в разнообразной картине псориатического артрита.

Системные проявления псориатического артрита.

Псориатический артрит чаще всего протекает без вовлечения в процесс других органов и систем, но может сопровождаться системными проявлениями. Большинство авторов чаще всего отмечают при псориатическом артрите вовлечение в патологический процесс органов зрения в виде развития конъюнктивита, иридоциклита, реже — эписклерита. В последнее время акцентируется внимание на частом поражении почек при псориазе. К. Г. Голов [и др.] (1995) , Dr. D. van der Heijde (2002) показали, что у всех больных псориазом, в том числе псориатическим артритом (как с клиническими признаками нефропатии — протеинурия, так и без них), имеется повышение активности тубулярных ферментов, в первую очередь N-ацетил-р D-глюкозаминидазы (NAG) мочи, совпадающее с наличием морфологических признаков различных вариантов гломерулонефрита (при клинически выраженной нефропатии) или неспецифических изменений клубочкового и канальцевого аппарата (без клинических признаков нефропатии). Величина NAG превышала показатели контроля у больных без протеинурии в 5 раз, а у больных с протеинурией — в 8 раз. Авторы считают, что NAG моги является самым гувствителъным показателем раннего повреждения погек, отражает тубулопатию и, являясь лизосомальной гидролазой, оказывающей разрушающее воздействие на базальную мембрану клубочков, предвещает поражение клубочков почек. Кроме этих вариантов поражения почек, при активном течении заболевания возможно развитие амилоидоза почек. Уточнение генеза почечного синдрома важно, так как это накладывает ограничения на выбор медикаментозной терапии. Возможно развитие общих проявлений заболевания — потеря веса, амиотрофии, а при тяжелой и злокачественной формах течения псориатического артрита — поражения сердца по варианту миокардита и эндокардита с вовлечением клапанного аппарата сердца (чаще аортального клапана с развитием аортита), а также поражение печени с формированием гепатита, возникновение генерализованной лимфаденопатии, синдрома Рейно, вовлечение в процесс нервной системы (полиневрит) и др.

Характеристика кожного синдрома.

Псориаз — это дерматоз, проявляющийся высыпаниями шелушащихся папул (бляшек), локализующихся в «излюбленных» местах (разгибательная поверхность крупных суставов — коленных, локтевых, волосистая часть кожи головы, межъягодичная складка, пупочная ямка, область крестца. Аналогом кожных высыпаний является псориатическое поражение ногтей (по типу наперстка, подногтевой гиперкератоз, помутнение ногтевых пластинок и др.), которые надо тщательно обследовать для выявления даже незначительных изменений и подтверждения диагноза.

Характер дерматоза оказывает влияние на формирование клинико-морфологических вариантов суставного синдрома и других особенностей поражения суставов, включая темпы прогрессирования костно-хрящевой деструкции, активность заболевания, другие параметры патологического процесса и, в частности, выраженность системных проявлений. На практике это означает, что более легкое течение кожного процесса, как правило, сочетается с благоприятным течением артрита, и наоборот, атипичные формы кожного псориаза ассоциируются с тяжелым, быстро прогрессирующим генерализованным суставным синдромом. Так, очаговый вульгарный псориаз сочетается с дистальным или моноолигоартритическим вариантом артрита и длительным сохранением функциональной способности суставов. Экссудативный и атипичный дерматоз (эритродермия, пустулезный псориаз) сопровождаются развитием генерализованного артрита, остеолитического и спондилоартритического вариантов быстропрогрессирующего течения.

Злокачественная форма псориатического артрита всегда развивается на фоне атипигного псориаза. Стадию кожного синдрома также следует учитывать при лечении артрита, так как часто обострение суставного синдрома совпадает с прогрессирующей стадией кожного псориаза. В этих случаях успешное лечение кожных проявлений благоприятно сказывается на течении суставного синдрома. Следует отметить, что многие авторы сдержанно относятся к возможности взаимного влияния кожного и суставного синдромов и их лечения, оставляя такую возможность только для атипичных форм псориаза при злокачественной форме псориатического артрита. В целом характер кожных высыпаний при псориатическом артрите отличается рядом особенностей, среди которых склонность к экссудации, пустулизации, резистентность к терапии, расположение сыпи в области концевых фаланг с поражением ногтей, вплоть до онихолизиса.

Болезни суставов

В.И. Мазуров

Источник