Заключение реферата ревматоидный артрит
Возраст-43лет
Домашний адрес –г Саратовская обл. Новоузенский район
Профессия — контролер
Дата поступления в стационар:6.09.09г
Дата курации -07.09.09г.
Жалобы: на боли в лучезапястных коленных, голеностопных суставах. Утреннюю скованность в суставах продолжительностью около часа, общую слабость.
Anamnesismorbid
Больной себя считает с осени 2007г.,когда впервые после переохлаждения появились боли в проксимальных-межфаланговых, лучезапястных суставах кистей. Отмечалась повышение температуры тела до 37.3.Местно в области пораженных суставах отмечалась припухлость, повышение локальной температуры. Больная лечилась самостоятельно, принимала индометацин с положительным эффектом.
Весной 2008 г появились боли в коленных, голеностопных, лучезапястных суставах кистей .Местно отмечалась припухлость и покраснение суставов. Температура тела была повышена до 37.4.В связи с чем больная обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена в ОКБ, где был поставлен диагноз: Ревматоидный артрит. Больной был назначен метотрексат в дозе 7.5 мг в неделю, на фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось. Летом 2008г больная самостоятельно прекратила прием метотрексата.
В ноябре 2008г после сильно переохлаждения появились боли в проксимальных-межфаланговых, лучезапястных суставах кистей, локтевых, коленных суставах. Местно в области пораженных суставах была припухлость, повышение локальной температуры .Отмечалась повышение температуры тела до 37.4.Больная обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена в ОКБ. Больной был назначен метотресакт в дозе 7.5 мг в неделю ,больная ежедневно принемела –кеторол в связи с болями в суставах. На фоне проводимого лечения самочувствие больной улучшилось.
Весной 2009г возникли боли в лучезапястных, локтевых, коленных голеностопных суставах. Присоединилась утренняя скованность продолжительность около получаса. Отмечалось ограничение двигательной функции в больных суставах. В связи с чем больная была госпитализирована в ОКБ. Дозу Метотрексата увеличили до 10 мг в неделю, ежедневно принимала Мовалис. На фоне проводимого лечения состояние больной улучшилось. В июне 2009г доза Метотрексата была снижена до 7.5 мг в неделю.
Последнее ухудшение самочувствия произошло в августе, когда стали нарастать боли в лучезапястных ,коленных, голеностопных суставах .Отмечалась повышение температуры тела до 37.5.Местно суставы припухшие ,кожа гиперемирована над ними. Утренняя скованность продолжительностью около часа после пробуждения больной, общая слабость. В связи с чем больная обратилась в поликлинику по месту жительства, откуда была направлена в ОКБ и была госпитализирована в ревматологическое отделение.
Anamnesisvitae
Дата рождения-04.05.66г.
Место рождения –село Каменка
Условия, в которых жила и развивалась больная удовлетворительные. Профессия –контролер.
Перемен места жительства не было. Вредные привычки: курение, алкоголь употребление наркотиков отрицает.
Перенесенные заболевания в детстве ОРВИ и ОРЗ, анигина и ветряная оспа.
Перенесенные заболевания в жизни такие как: туберкулез болезнь Боткина, сахарный диабет, венерические заболевания отрицает.
Операции – аппендэктомия в 33 года. Аллергологический и фармакотерапевтический анамнез не отягощен.Наследственность не отягощена.
Менструальная функция-первая менструация 13 лет .Цикл установился сразу .С 2008 года менопауза. Беременностей не было.
StatusPraesensUniversalis
Общее состояние больной удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное .Температура тела 36.8
Телосложение нормостеническое.Рост165см . Вес 57кг .
Кожные покровы обычного цвета. Кожа чистая Умеренной влажности. Сыпь, сосудистые звездочки, рубцы отсутствуют. Тургор кожи сохранен.Зрачки круглой формы, реакция зрачков на свет живая.
Видимые слизистые оболочки полости рта розового цвета, пигментаций, кровоизлияний, изъязвлений нет .Язык обычного цвета , налета нет .
Ногти обычной формы. Ломкости,исчерченности нет. Состояние ногтевого ложа удовлетворительное.
Лимфатические узлы не пальпируются.
Подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Отеков нет.
Мышцы развиты удовлетворительно. Тонус нормальный. Болезненности нет.
Деформации костей нет .Лучезапястные , коленные, голеностопные суставы припухшие, кожа над ними гиперемирована, горячие на ощупь. Отмечается болезненность суставов и ограничение их двигательной функции.
Молочные железы- мягкие, уплотнений нет, выделений из сосков нет.
Система дыхания.
Осмотр грудной клетки: Форма грудной клетки нормостеническая.
Переднезадний размер меньше бокового
Расположение ключиц симметричное. Выраженность над-и подключичных ямок умеренная. Вдавления в грудине отсутствуют. Направление ребер горизонтальное.
Межреберные промежутки обычной ширины. Позвоночник прямой. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания.
Обе половины грудной клетки при дыхание симметричны.
Характеристика дыхания:
Дыхание через нос свободное. Выделений из носа нет.
Тип дыхания грудной. Частота дыхательных движений в минуту 18.дыхание средней глубины.
Пальпация грудной клетки:
Безболезненная, грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаково на симметричных участках грудной клетки. Шума трения плевры нет.
Перкуссия легких.
Сравнительная перкуссия легких: над всеми полями ясный легочный звук.
Топографическая перкуссия:
Верхние границы легких:
Высота стояния легких над верхушками-справа-3 см, слева-3 см.
Поля Кренига справа-6см, слева-6 см.
Нижние границы легких: справа (ребро) Слева (ребро)
Окологрудинная 5 межреберье
Срединоключичная 6
Передняя подмышечная 7 7
Средняя подмышечная 8 8
Задняя подмышечная 9 9
Лопаточная 10 10
Околопозвоночная ост.отр 11 ост.отр 11
Аускультация легких.
Выслушивается везикулярное дыхание.
Побочные дыхательные шумы отсутствуют.
Крепитации, шума трения плевры нет. Бронхофония одинакова на симметричных участках грудной клетки.
Система кровообращения..
Осмотр области сердца: сердечный горб, патологическая пульсация (верхушечный толчок, сердечный толчок )не определяются.
Пульсация аорты во втором межреберье справа от грудины нет. Пульсация легочного ствола во втором межреберье слева от грудины нет.
Пальпация области сердца.
Верхушечный толчок не определяется.
Перкуссия сердца:
Границы относительной тупости сердца: правая граница на 1 см кнаружи от правого края грудины.
Верхняя граница – верхний край третьего ребра.
Левая граница — на 1 см кнутри от средино-ключичной линии.
Поперечник относительной тупости-13 см.
Поперечник сосудистого пучка- 7 см.
Конфигурация сердца нормальная.
Границы абсолютной тупости сердца.
Правая – у левого края грудины.
Верхняя граница- четвертое межреберье.
Левая граница — на 2 см кнутри от относительной тупости.
Аускультация сердца.
Ритм правильный. Во всех точках аускультации выслушиваются ясные тоны. Патологических шумов нет. ЧСС 72 удара в минуту
Осмотр и пальпация периферических и кровеносных сосудов:
Симптом «червя» отрицательный.
Пульс лучевой артерии:
На обеих руках-
Синхронный, ритмичный, умеренного напряжения, полный одинаковой величины.
На одной руке — ритмичный, частота пульса- 72 ударов в минуту. Удовлетврительного наполнения и напряжения. Средней величины и обычной формы, высокий.
Аускультация сосудов:
При аускультации сосудов тоны и шумы не выслушиваются.
Артериальное давление на обеих верхних конечностях– 120 и 80 мм. рт.ст.
Система пищеварения и органов брюшной полости.
Аппетит сохранен.
Губы нормального цвета, влажности. Без изъязвлений и высыпаний.
Рот: Цвет слизистых нормальный, кровоизлияний нет.
Язык чистый, розовый, умеренной влажности. Трещин и отпечатков зубов нет.
Состояние зубов удовлетворительное. Десны розового цвета, без изменений.
Набухлости, разрыхленности, кровоточивости нет. Глотание свободное.
Глотка состояние слизистой оболочки обычного цвета. Состояние миндалин и дужек язычка в норме.
Живот.
Конфигурация живота – нормальная.
Живот участвует в акте дыхания. Обычной формы. Расхождения прямых мышц живота, послеоперационных рубцов, расширения венозной сети на передней брюшной стенке нет. Флюктуация отсутствует.
Перкуссия и поколачивание.
Звук тимпанический. Болезненности нет. Симптом Менделя отрицательный.
Пальпация:
Поверхностная ориентировочная:
Степень напряжения брюшной стенки — умеренная.
Местного напряжения нет. Болезненности и уплотнения нет.
Состояние прямых мышц живота удовлетворительное. Грыжевых выпячиваний нет.
Методическая глубокая пальпация по В. П. Образцову и Н. Д. Стражеско.
Пальпируется сигмовидная кишка, расположена правильно, диаметр – 2 см. Эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная урчания нет.
Слепая кишка расположена правильно диаметр- 3см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Симптом Щеткина — Блюмберга отрицательный.
Аускультация- перистальтика не выслушивается. Шума трения плевры нет
Стул регулярный.
Печень и желчный пузырь.
Осмотр области печени: Без патологических изменений не обнаружено.
Перкуссия печени: Размеры по Курлову 9-8-7см.
Пальпация печени — край не определяется. Симптомы Ортнера, Мерфи, френикус- симптом, симптом Плеша –отрицательные.
Желчный пузырь не пальпируется. Стул регулярный.
Селезенка.
Осмотр области селезенки — видимого увеличения нет.
Пальпация (лежа на спине, в положение на правом боку)
Не определяется. Болезненности нет.
Перкуссия по Курлову:
Поперечник- 4 см.
Длинник- 6 см
Органы мочевыделения.
Осмотр области почек и надлобковой области:
Покраснения и выпячивания нет.
Пальпация почек — не пальпируются. Мочевой пузырь не пальпируется
Мочеточниковые точки (реберно-позвоночная, реберно-поясничная, реберно-мочеточниковая) безболезненные.
Поколачивание:
Симптом Пастернацкого — отрицательный.
Перкуссия мочевого пузыря:
Звук над лобком — тимпанический, мочеиспускание безболезненное. Дизурии нет.
Эндокринная система.
Стрии на коже отсутствуют.
Глазные симптомы: экзофтальма, лагофтальма – нет. Грефе, Кохера, Елинека, Мебиуса, Мари – отрицательные.
Увеличения щитовидной железы нет.
Нервная система.
Сознание ясное .Память сохранена.Больная ориентирована во времени, месте, личности. Устойчива в позе Ромберга. Больная уравновешенна
Раздражительности, вспыльчивости нет. Больной ориентирован в пространстве и времени .Сон не нарушен.Зрачки симметричные, округлой формы, реакция на свет зрачков живая. Патологических рефлексов нет.
Головной боли и головокружения нет.
Приливов к голове, похолодания кистей рук, стоп нет.
Предварительный диагноз:
Ревматоидный артрит. Серопозитивный. Развернутая стадия. Активность 1степени. Эрозивный. Рентгенологическая стадия 2.ФН 1.
План обследования:
1. Для определения степени активности воспалительного процесса:
ОАК, БАК(общий белок и белковые фракции, фибриноген, фибрин, сиаловые кислоты, СРБ) , ЦИК.
2.Для подтверждения диагноза Ревматоидного артрита : РФ
3. Для определении функции печени- Аминотрасферазы( АЛТ, АСТ).
4. Для определения функции почек: ОАМ, креатинин, мочевина.
5. Для определения стадии поражения суставов: Рентгенография коленных суставов в прямой проекции.
6. С целью исключения патологии почек УЗИ почек.
7. ЭКГ.
8.Исследование синовиальной жидкости.
Лабораторные данные.
ОАК 4.09.09.
Эритроциты-5,01*10
Hв -120г/л
Тромбоциты-320
Лейкоциты-11,2
Палочкоядерные — 8%
Сегментоядерные -54%
Лимфоциты- 20%
Эозинофилы -3%
Базофилы- 1%
СОЭ – 25 мм/ч
СРБ (++).
РФ(++).
ЦИК -120.От.Ед.
БАК 4.09.09.
Холестерин- 5,2 ммоль/л
АСТ -40МЕ
АЛТ- 25МЕ
Тимоловая проба- 5 ЕД
Общий белок- 71,2г/л
Альбумины- 47%
Глобулины- 56,5%
Мочевина -7,7 ммоль/л
Креатинин- 60 ммоль/л
Глюкоза – 5,6 ммоль/л
Сиаловые кислоты- 3,1 ммоль/л
ОАМ 4.09.09.
Диурез- 1,5 л
Цвет- светло-желтый
Реакция- кислая
Плотность- 1010
Белок- отр
Глюкоза- отр
Лейкоциты-1-2 в поле зрения
Эритроциты- отсутствуют
Рентгенография коленных суставов в прямой проекции. 4.09.09
Околосуставной остеопороз, незначительное сужение суставных щелей. Еденичнные эрозии суставных поверхностей.
Заключение: Рентгенологическая стадия по Штейнброкеру 2.
План лечения
Цели терапии- уменьшение выраженности симптомов, снижение активности заболевания, достижение клинической ремиссии, уменьшение темпов развития эрозивного поражения суставов, профилактика осложнений.
1. Режим стационарный.
2. Стол №5 ОВД.
3. Глюклкортикостероиды: преднизолон -10 мг/сутки
4. Цитостатики- Метотрексат- 10 мг в неделю. Утром в понедельник -2,5 мг; вечеров в понедельник 2,5 мг; утром во вторник- 2,5 мг и вечером 2,5 мг.
5. Биологические агенты- Ремикейд – 3 мг/кг в/в в течение часа.
6. НПВС:Найз – 100 мг в сутки
7. Омепразол- 20 мг в сутки
8. Фолиевая кислота -1 мг вне дни приема Метотрексата
9. Общие рекомендации- сбалансированная диета, включающая пищу с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот(рыбий жир, оливковое масло и др.)фрукты, овощи.
10. Лечебная физкультура (1-2 раза в неделю).
11. Физиотерапия: тепловые процедуры, ультразвук, лазеротерапия.
Дневник.
7.09.09г. Преднизолон-10мг в
Состояние больной удовлетворительное.Жалобы сутки
На боли в лучезапястных, коленных, голеностопных Метотрексат утом суставах. Утреннюю скованность продолжительно- 2,5 мг и вечером 2,5 около часа. мг.
Сердечные тоны ясные, ритм правильный. АД 120 и 80 Найз- 100 мг в сут. мм . рт. ст. Пульс – 72 удара в минуту умеренно напря Омепразол-20 мг женный, полный, средней велечины. Ремикейд 3 мг/кг В легких выслушивается везикулярное дыхание.Хрипов, крепитации нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме.
8.09.09.
Состояние больной удовлетворительное .Сон и аппетит Преднизолон-10мг
Сохранены.Жалобы на боли в лучезапястных, коленных, сутки. голеностопных суставах. Утреннюю скованность Метотрексат утром Продолжительностью около часа. и вечером по 2,5 мг
В легких дыхание везикулярное, хрипов, крепитации нет. Найз-100 мг
Сердечные тоны ясные, ритм правильный. АД 120 и 90 Омепразол 20 мг мм. рт. ст. Пульс 80 ударов в минуту удовлетворит. Сутки качеств
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез В норме.
9.09.09.
Состояние больной удовлетворительное .Сон и аппетит Преднизолон 10мг
Сохранены.Уменьшение боли в лучезапястных, коленных, в сутки голеностопных суставах. Утреннюю скованность Фолиевая кислота Продолжительностью около часа. 1 мг в день
В легких дыхание везикулярное, хрипов, крепитации нет. Найз- 100мг
Сердечные тоны ясные, ритм правильный .АД 120 и 90 в сутки. мм. рт. ст. Пульс 80 ударов в минуту удовлетворительных Омепразол 20 мг
Качеств. В день
Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Стул и диурез
В норме.
Окончательный диагноз.
Ревматоидный артрит. Серопозитивный. Развернутая стадия. Активность 1 степени. Эрозивный .Рентгенологическая стадия 2.ФН 1.
ЭПИКРИЗ
Ф.Н.В. 43 лет поступила в ревматологическое отделение 06.09.09г.С жалобами на боли в лучезапястных, коленных, голеностопных суставах, утреннюю скованность продолжительностью около часа, общую слабость
Диагноз Ревматоидный артрит поставлен на основании наличия критериев Американской ревматологической ассоциации :
1. утренняя скованность в лучезапястных, коленных, голеностопных суставах продолжительностью около часа.
2. Артрит 6 суставов: лучезапястных суставов кистей, коленных, голеностопных суставов.
3. Симметричность артрита- сходные поражения суставов с двух сторон.
4. Артрит суставов кистей- лучезапястных суставов.
5. Обнаружение в сыворотке крови повышенной концентрации РФ(++).
6. Рентгенологические изменения в виде околосуставного остеопороза , умеренного сужении суставных щелей и единичных эрозий суставных поверхностей.
Серопозитивный поставлен на основании наличия в сыворотке крови повышенной концентрации РФ (++).
Развернутая стадия на основании длительности заболевания 2года и наличия типичной симптоматики ревматоидного артрита.
Активность 1 степени на основании- утренней скованности в лучезапястных, коленных, голеностопных суставах около часа.
На основании повышения СОЭ-25 мм/ч. СРБ (++).
Эрозивный. Рентгенологическая стадия 2 на основании данных рентгенографии коленных суставов в прямой проекции- Околосуставной остеопороз, незначительное сужение суставных щелей. Еденичнные эрозии суставных поверхностей.
ФН 1.На основании того, что пациентка выполняет все жизненно важные функции: самообслуживание, профессиональные и непрофессиональные(досуг, отдых).
Отмечается положительный эффект от проводимого лечения, который заключается в уменьшение болей в суставах.
Целью пребывания больной в стационаре является — уменьшение выраженности симптомов, снижение активности заболевания, достижение клинической ремиссии. Прогноз для жизни и трудоспособности благоприятный.
Общие рекомендации — сбалансированная диета, включающая пищу с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот(рыбий жир, оливковое масло и др.)фрукты, овощи. Поддержание идеальной массы тела. Отказ от приема алкоголя. Избегать факторов, которые могут провоцировать обострение болезни( инфекции, стрессы и др.)Лечебная физкультура 1-2 раза в неделю.
Источник
Паспортные данные
ФИО:
Возраст: 71год
Семейное положение: вдова, 1 ребенок.
Образование: высшее специальное
Место работы: пенсионер
Домашний адрес : г.Омск, ул. Беркоцемента 6-В
Дата поступления в клинику: 31.08.10г, плановое
Диагноз направившего учреждения: ревматоидный артрит
Диагноз при поступлении: ревматоидный артрит
Жалобы
Основные жалобы:
Боль и ограничение движений в суставах, особенно со стороны плечевого сустава, в левом голеностопе, боль в пояснично-крестцовом отделе, меньше в грудном отделе позвоночника. Снижение чувствительности, боль в мышцах нижних конечностей, утренняя скованность до 2-х часов.
Общие жалобы:
Общая слабость, утомляемость, головокружения, головные боли, тахикардия, потливость.
Жалобы по системным уточнениям:
Сердечнососудистая система
Периодически возникают ощущения сердцебиения, сжимания сердца. Боли в сердце, которые возникают в покое, носят ноющий характер и иррадирует в эпигастральную область. Проходят после приема Конкора. Гипертония. Чувствует себя хорошо при АД 140 мм рт ст. При снижении АД до 110-100 мм рт ст становится плохо. Возникают отеки в области голеностопных суставов, которые усиливаются к вечеру.
Пищеварительная система
Аппетит хороший. Периодически возникает жажда, горький вкус во рту (хронический холецистит). Иногда возникает изжога, отрыжка воздухом, тошнота. Кратковременный неприятный запах изо рта. Периодически беспокоят боли в правом подреберье, в эпигастрии, в основном после погрешностей в диете. Стул нерегулярный, часто запоры по 3-4 дня (колит).
Мочевыделительная система
Периодические ноющие боли в поясничной области. Учащенное мочеиспускание, никтурия (1-2-3р). Моча прозрачная, светло-жёлтого цвета. Хроническая почечная недостаточность на основании приема препарата метотрексат.
Нервная система
. Снижение памяти, внимания. Сон поверхностный, часто бессонница. Снижение зрения, при пониженном АД возникают рези в глазах, ощущения насыпанности. Периодически головные боли, головокружения.
Анамнез заболевания
Считает себя больной с 1987-1988 года, когда поочередно начали болеть суставы. Боль была временной, сезонной, в основном, весной-осенью. В 34-35 лет заболела правая кисть, начались боли, отёки. Обратилась за помощью к врачу. В дальнейшем началось повсеместное покраснение над суставами, отечность, деформация. В 1990г. госпитализировали в больницу с диагнозом ревматоидный артрит. По назначению врача начала усиленно принимать преднизолон. Первые деформации начались в кистях рук и голеностопных суставах.
25.02.09г. Рентгенография костей таза с тазобедренными суставами:
Состояние после эндопротезирования правого тазобедренного сустава, сужение суставной щели илеосакрального сочленения, ассиметрия тазового кольца. В левом тазобедренном суставе — сужение суставной щели, субхондоральный склероз суставной поверхности вертлужной впадины с остеофитом верхнего края.
С 1996 года инвалид II группы, а с 2000г. инвалид Ι группы
Один раз в год проводится стационарное лечение, амбулаторно лечится постоянно под присмотром терапевта. Настоящая госпитализация является плановой
Анамнез жизни
Родилась в Омской области, росла и развивалась соответственно возрасту.
С 1967г жила в Омске. Работала с 16 лет, профессиональных вредностей нет. В детстве часто простывала, болела ангиной, гайморитом, а впоследствии хроническим синуситом. В 1975г — острый описторхоз. В 1990г перенесла полостную операцию миомы. В 1999г был перелом правой шейки бедра. В 2003г. была выполнена операция по поводу катаракты на левый глаз. В 2006г. флегмона шеи, остеомиелит нижней челюсти. Количество беременностей — 2, аборт — 1, родов — 1 Первые роды в 20 лет. Менопауза в 1990г (после операции миомы). Также в анамнезе остеохондроз позвоночника, варикозная болезнь вен нижних конечностей. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Вредных привычек нет. Наследственность не отягощена. Наличие аллергологического анамнеза: крапивница (высыпания на НПВС). В 1999г проводились две гемотрансфузии (без осложнений). В 20 лет переболела очаговым туберкулезом легких, гепатит, венерические заболевания отрицает.
Общий осмотр и обследование по системам
Состояние: удовлетворительное
Сознание: ясное
Поведение: адекватное
Положение: вынужденное, передвигается на костылях с 1999г
Телосложение: неправильное
Рост: ниже среднего
Масса тела: После 2001г (79,5 кг) постепенное снижение веса.
В настоящее время масса тела примерно 50 кг
Тип конституции: нормостенический
Возраст: соответствует медицинскому, признаков инфантилизма или преждевременного старения нет
Походка: вялая
Осанка: сутуловатая
Выражение лица: спокойное
Голос: громкий
Речь: правильная, произношение внятное
Кожные покровы бледно-розового цвета, сухие, наличие высыпаний — «рубиновые» пятна, геморрагии, расчесов нет. Эластичность снижена. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, блестящие, гладкие. Язык расположен по средней линии, немного обложен беловатым налетом, по краям отпечатков зубов нет. Зев спокойный. Отсутствует большое количество зубов, имеются съемные протезы (16 своих зубов).
Синдром Рейно
ПЖК: развит умеренно, на уровне пупка 3 см, под лопатками 1 см, на наружной поверхности бедер 1,5 см.
Волосы жидкие, оволосение по женскому типу.
Лимфатические узлы
: при осмотре видимого увеличения нет, кожа над ними телесного цвета, свищей, рубцов нет. Пальпируются подчелюстные узлы как эластичные, округлые, подвижные образования, не спаянные между собой и окружающими тканями; размером около 3 см с правой стороны, безболезненные, поверхность гладкая.
Мышцы:
гипотрофия мышц конечностей, развиты слабо симметрично, тонус снижен, сила мышц не сохранена, не одинакова на симметричных участках, при пальпации болезненны (особенно межреберные), уплотнений нет.
Кости
: деформации, искривления, болезненности, рубцов, при пальпации и поколачивания нет. Поверхность гладкая. Остеомиелит правой челюсти.
Суставы
: имеются сильные деформации отдельных проксимальных межфаланговых суставов кистей, стоп, лучезапястных, кожа над ними изменена, местное повышение температуры — гиперемия на лучезапястных и голеностопных суставах. Боль при пальпации в плечевых, лучезапястных, голеностопных, локтевых, мелких суставов кистей, коленных (больше справа) — движение в них значительно ограничено. Множественные ревматоидные узлы в области суставов кистей, локтевых, лучезапястных.
Болезненность всех отделов позвоночника (остеохондроз). Ограничен объем движений в тазобедренных суставах. Ощущение скованности, особенно в утренние часы. Флюктуация отсутствует.
Пальпируется щитовидная железа – увеличена II ст. При аускультации выявлены шумы.
Молочные железы без особенностей.
Грудная клетка при пальпации болезненна, правая сторона отстает в акте дыхания, дыхание жесткое, тип – грудной. ЧД 18 в минуту. Голосовое дрожание ослаблено, сильнее на правой стороне (из-за наличия кальцинатов, фиброзного тяжа). Границы легких не изменены. При сравнительной перкуссии определяется ясный легочный звук, не одинаковый на симметричных участках. При аускультации дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет.
Деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье по среднеключичной линии, умеренной силы и высоты, нерезистентный. При перкуссии границы относительной сердечной тупости: правая – на 1 см кнаружи от края грудины, левая +0,5 по среднеключичной линии, верхняя – на уровне 3 ребра. Границы сосудистого пучка не выходят за края грудины. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, приглушены. АД 150/80 мм рт.ст. Патологических пульсаций нет, систолического и диастолического дрожания нет.
Живот округлой формы, в размерах не увеличен. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации болезненный. Печень — по краю реберной дуги. Поджелудочная железа, почки, селезенка — не пальпируются.
Данные лабораторных и инструментальных исследований
апрель 2010г. ФГДС
Заключение: атрофизический пангастрит умеренно выраженный
апрель 2010г. УЗИ абдоминальное
Заключение: диффузные изменения печени, хронического холецистита, кист почечного синуса справа
24.04.10г. УЗИ щитовидной железы
Заключение: выраженные диффузно-очаговые изменения, характерные для аутоиммунного тиреодита, гипертрофической формы
28.0810г. ЭКГ
Заключение: Синусовый ритм с частотой 75 ударов в минуту. Нормальное положение.
01.09.10 ОАК
| Показатели | Данные |
| Эритроциты, *1012/л | 3,2 |
| Лейкоциты, *109/л | 1,9 |
| Тромбоциты, *109/л | 200 |
| Гемоглобин, г/л | 117,5 |
| СОЭ, мм/ч | 25 |
| Лейкоцитарная формула | |
| Моноциты, % | 5 |
| Эозинофилы, % | 1 |
| Сегментоядерные нейтрофилы, % | 67 |
Лимфоциты, % Палочковидные нейтрофилы, % | 25 2 |
Заключение
01.09.10г. Биохимический анализ крови
| Показатели | Данные |
| Билирубин общий, мкм/л | 10,6 |
| Белок общий, г/л | 65,0 |
| Мочевина, мм/л | 14,0 |
| Креатинин, мм/л | |
| Холестерин, мм/л | 4,4 |
| Мочевая кислота, мм/л | 0,45 |
| Глюкоза, мм/л | 4,7 |
| АлАТ, мм/л/ч | 0,16 |
| АсАт, мм/л/ч | 0,13 |
Фибриноген, г/л Fe | 3,25 9,5 |
Заключение
7.09.10г. Анализ мочи
белок 0,132% = 0,3 гр
Заключение: протеинурия
01.09.10г. Протромбиновый индекс
ПТИ 100 проц.
Заключение
02.09.10г. Ревмотесты
| Показатели | Данные |
| Антистрептолизин О | 200 |
| Серомукоид | — |
| Ревматоидный фактор | 1 «+» |
| С-реактивный белок | 2 «+» |
Заключение
01.09.10г. ОАМ
| Показатели | Данные |
| Уд. вес | 1011 |
| Реакция | кислая |
| Цвет | светло-желтый |
| Белок | — |
| Лейкоциты | 1-2-3 |
| Эпителий плоский | 0-1-2 |
Заключение
03.09.10г. Анализ мочи по Нечипоренко
Лейкоциты 0,25
Эритроциты не обнаружены
Цилиндры — нет
03.04.10г. Анализ мочи по Зимницкому
Время сбора Кол-во Уд.вес
6-9 нет мочи
9-12 50 м/м
12-15 нет мочи
15-18 40 м/м
дневной диурез 90
ночной диурез —
суточный диурез 90
02.09.10г. Анализ мочи по Зимницкому
Время сбора Кол-во Уд.вес
6-9 90 1013
9-12 нет мочи
12-15 100
15-18 нет мочи
дневной диурез 190
8-21 80 1011
21-24 50 м/м
0-3 60 м/м
3-6 100 1011
ночной диурез 290
суточный диурез 480
09.09.10г. Анализ мочи по Зимницкому
Время сбора Кол-во Уд.вес
6-9 500 1006
9-12 нет мочи
12-15 200 1008
15-18 180 1008
дневной диурез 880
8-21 210 1010
21-24 320 1011
0-3 280 1007
3-6 600 1007
ночной диурез 1410
суточный диурез 2290
15.07.10г.
R
гр ОГК
В МСГ 9 — в в/долях обоих легких фиброз и единичные кальцинаты. Данных за активный туберкулез в настоящее время нет. Госпитализация в ревматологическое отделение не противопоказана. 31.08.10г
02.09.10г. Рентгенологическое исследование
На рентгенограммах плечевых суставов в прямой проекции обнаруживаются признаки диффузного остеопороза, верхний подвывих правой плечевой кости, глубокая узурпация головки левой плечевой кости, надо полагать, итог асептического некроза.
На рентгенограмме таза с тазобедренными суставами определяются признаки диффузного остеопороза, анкилоз илеосакральных сочленений, состояние после операции эндопротезирования правого тазобедренного сустава, сужение суставных щелей лонного сочленения и левого тазобедренного сустава.
Клинический диагноз
Основной — Ревматоидный артрит, серопозитивный, полиартрит, поздняя стадия, акт II, с системными проявлениями (миопатия, синдром Рейно, ревматоидные узлы), эрозивный, рентгенологическая ст IV, ФК IV. Осложнения: системный вторичный остеопороз. Вторичный артроз. Состояние после эндопротезирования правого тазобедренного сустава.
Обоснование диагноза
Диагноз «ревматоидный артрит» можно поставить вследствие наличия следующих диагностических критериев:
1. Утренняя скованность (лучезапястных, плечевых, голеностопных суставов);
2. наличие ревматоидного фактора в сыворотке крови;
3. Полиартриты, проявляющиеся болями и ограничениями движения мелких суставов кистей, локтевых, тазобедренных, голеностопных суставов.
4. По данным рентгенологических изменений — на снимках плечевых суставов в прямой проекции отмечается диффузный остеопороз, на рентгенограмме таза с тазобедренными суставами также определяются признаки диффузного остеопороза, анкилоз илеосакральных сочленений, сужение суставных щелей лонного сочленения и левого тазобедренного сустава.
5. Наличие множественных ревматоидных узлов в области суставов кистей, локтевых, лучезапястных.
6. Функциональные нарушения — значительное ограничение движений в суставах, профессиональная пригодность утрачена.
На основании этих данных можно поставить диагноз «ревматоидный артрит».
·Серопозитивный, т.к. в сыворотке крови обнаруживается ревматоидный фактор
·За II степень активности (умеренную) следующие признаки: боли в суставах не только при движениях, но и в покое, скованность продолжается до 2х часов, выраженное болевое ограничение подвижности в суставах, умеренные стабильные экссудативные явления. Гипертермия кожи над пораженными суставами умеренная. СОЭ – повышена до 25мм/ч (норма= 15мм/ч), диспротеинемия. Ревматоидный фактор – сл.положительный (1+); С-реактивный белок – положительный (2+).
·Рентгенологическая стадия определяется по данным рентгенологического обследования: на предоставленных снимках плечевых суставов в прямой проекции обнаруживаются признаки диффузного остеопороза, верхний подвывих правой плечевой кости, глубокая узурпация головки левой плечевой кости. На рентгенограмме таза с тазобедренными суставами определяются признаки диффузного остеопороза, анкилоз илеосакральных сочленений, сужение суставных щелей лонного сочленения и левого тазобедренного сустава.
·Функциональные нарушения II- значительное ограничение движений в суставах, ощущение скованности по утрам; профессиональная способность утрачена.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз при болезни Ревматоидный артрит проводят с остеоартрозом, системной красной волчанкой, реактивным артритом.
Диагностические критерии остеоартроза:
Клинические критерии:
1. Боли в суставах, возникающие в конце дня и/или в первую половину ночи
2. Боли в суставах, возникающие после механической нагрузки и уменьшающиеся в покое
3. Деформация суставов за счет костных разрастаний (включая узелки Гебердена и Бушара)
Рентгенологические критерии:
1. Сужение суставной щели
2. Остеосклероз
3. Остеофитоз
Для диагностики остеоартроза наличие первых двух клинических и рентгенологических критериев обязательно. В данном случае, критериев для постановки диагноза ревматоидный артрит меньше.
Для системной красной волчанки характерны:
— высыпания в скуловой области
— дискоидные высыпания
— повышенная чувствительность к ультрафиолетовому излучению
— язвенные изменения слизистой в полости рта
— артрит без эрозий суставных поверхностей
— серозит (плеврит, перикардит)
— поражение почек
— неврологические нарушения
— гематологические нарушения (гемолитическая анемия, лейкопения менее 4×109/л, лимфопения менее 1,5×109/л, тромбоцитопения менее 100×109/л, не связанные с применением лекарственных средств)
— иммунные нарушения (обнаружение LЕ-клеток, антител к ДНК, ложноположительная реакция на сифилис)
— антинуклеарные антитела
Для диагностики необходимо иметь как минимум 4 критерия Американской ревматологической ассоциации. В нашем случае признаки, характерные для данного заболевания отсутствуют.
Диагностика реактивного артрита основывается на следующих критериях:
1. Типичное поражение суставов (периферическое, асимметричное, олигоартикулярное, нижних конечностей, особенно коленных и голеностопных суставов).
2. Верификация возбудителя:
— во входных воротах (соскоб из уретры);
— специфические антитела в крови в достоверных титрах;
— субстрат возбудителя посредством полимеразной цепной реакции или специфических моноклональных антител.
3. Наличие HLA-B27 антигена.
4. Типичный анамнез (уретрит) и/или клинические проявления урогенитальной инфекции.
Для постановки окончательного диагноза реактивного артрита достаточно наличия первых двух критериев, критерии 3 и 4 являются вспомогательными. В данном случае, критериев для постановки диагноза ревматоидный артрит мало, характерно только наличие локализации поражений суставов.
Дневник
1.09.10г. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы на утреннюю скованность в лучезапястных, пястно-фаланговых, коленных, плечевых суставах. Отек, покраснение, боли, гипертермию кожи в области этих суставов. t 36,6. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Зев розового цвета, язык обложен светлым налетом. Дыхание ослабленное везикулярное, хрипов, шума трения плевры нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС 80 в минуту. АД 150/80 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Лечение переносит хорошо.
Этапный эпикриз
Пациентка ФИО была госпитализирована в ревматологическое отделение 8.12.09г. с жалобами на боль и ограничение движений в суставах, особенно с правой стороны, снижение чувствительности и боль в мышцах нижних конечностей, боль и припухлость в области околоушных слюнных желез, а также на сухость конъюнктивы, ощущение «песка в глазах», сухость слизистой оболочки полости рта. Был поставлен диагноз «болезнь Шегрена» на основании следующих данных:
1. Ксерофтальмия (сухость, ощущен?
