Доступ к тазобедренному суставу при гнойном артрите
Показание. Гнойный коксит.
В настоящее время предложено большое количество доступов к крупным суставам конечностей. Мы остановимся лишь на наиболее часто применяемых в клинике. Особенности тазобедренного сустава таковы, что обычное вскрытие его полости не даёт эффекта, так как дренированию препятствует головка бедренной кости: она, как пробка, не даёт оттекать гною из вертлужной впадины. При гнойном коксите, если у больного развивается септическое состояние, прибегают к резекции головки бедра и дренированию сустава. Предложено множество доступов к тазобедренному суставу, их разделяют на медиальные, передние, боковые, задние, комбинированные и внутритазовые.
Наибольшее распространение из всех предложенных доступов получили задний доступ по Лангенбеку и комбинированный доступ по Смит-Петерсену (рис. 4-68).
Доступ Лангенбека — задний доступ к тазобедренному суставу. Сначала разрезом кожи длиной 12—14 см обнажают большую ягодичную мышцу. Этот разрез идёт от уровня верхней задней ости подвздошной кости к заднему краю большого вертела и затем ниже его на 4—5 см. Задняя поверхность тазобедренного сустава открывается после разведения в стороны средней ягодичной и грушевидной мышц.
Доступ Смит-Петерсена—Зейфарта. При комбинированных доступах к тазобедренному суставу передние подходы сочетают с боковыми. Такие доступы не очень травматичны и обеспечивают широкое операционное поле. Из
этой группы рассмотрим доступ Смит-Петерсена—Зейфарта.
Техника. Разрез кожи ведут по передней трети гребня подвздошной кости до передней верхней ости подвздошной кости (spina Шасй anterior superior), а затем поворачивают вниз на переднюю поверхность бедра до уровня основания большого вертела (см. рис. 4-68). От гребня и крыла подвздошной кости распатором отслаивают ягодичные мышцы и напряга-тель широкой фасции (т. tensor fasciae Шаг), а от передней верхней ости — портняжную мышцу (т. sartorius). Ниже доступ проходит в промежутке между напрягателем широкой фасции и портняжной мышцей. Разведя эти мышцы, обнажают переднюю нижнюю ость подвздошной кости и отсекают от неё прямую мышцу бедра (нужно помнить, что сухожилия этой мышцы начинаются не только от ости, но и несколько ниже её, в области верхнего края вертлужной впадины), после чего становится видна капсула тазобедренного сустава.
Ниже разрез фасции проходит уже между напрягателем широкой фасции и большой ягодичной мышцей (т. gluteus maximus). После разведения краёв фасции в ране появляется большой вертел с прикрепляющимися к нему средней и малой ягодичными мышцами и задней группой мышц — грушевидной, близнецовыми, запирательной и квадратной бедра. Если необходимо широко вскрыть сустав, долотом отбивают большой вертел и отводят его вверх, тогда становится видна вся капсула сустава.
При гнойных кокситах, остеомиелите головки бедренной кости и вертлужной впадины наиболее приемлемы задние доступы Кохера и Гаген-Торна, а также боковой Лангенбека (рис. 4-69).
Рис. 4-68. Доступ Лангенбека (а), Смит-Петерсена (б) и Смит-Петерсе-на-Зейфарта к тазобедренному суставу.(Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)
Оперативная хирургия конечностей •> 337
Рис. 4-69. Доступы к тазобедренному суставу при гнойном коксите,а — по Гаген-Торну (вид сзади), б — по Кохеру (1),поЛангенбеку (2). (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)
Артротомия коленного сустава
Оперативные доступы к коленному суставу не представляют больших трудностей, так как последний мало прикрыт мышцами. Доступы к коленному суставу можно разделить на три большие группы: передние, задние и через надколенник.
При выборе разреза для первичной артротомии предпочтение отдают разрезам, щадящим связочный аппарат. С этой точки зрения наилучшими считают парапателлярные разрезы, обеспечивающие достаточное операционное поле. Парапателлярные разрезы также рекомендуют применять при вторичных артротомиях, но с наложением контрапертур, если поражены задние отделы сустава. Для создания наилучших условий дренирования сустава операцию заканчивают наложением кож-но-сумочного шва, обеспечивающего зияние разреза. При вторичной артротомии необходимо не только дренирование, но и обработка
костей (удаление отломков, секвестров, инородных тел), в этом случае парапателлярные разрезы могут оказаться недостаточными. В такой ситуации рекомендуют примененять более широкие разрезы типа Текстора или двустороннюю паракондилярную артротомию по Корневу (рис. 4-70).Гнойные процессы в коленном суставе обычно заканчиваются анкилозом, поэтому рассечение связочного аппарата при названных доступах вполне допустимо. Задние доступы к коленному суставу используют редко. Через надколенник к коленному суставу можно подойти путём расщепления надколенника.
Артротомия коленного сустава по Лангенбеку. Разрез кожи начинают на 8 см выше надколенника в области, где латеральная широкая мышца бедра {т. vastus lateralis) соединяется с сухожилием четырёхглавой мышцы (рис. 4-70,а). Отсюда разрез ведут вниз по наружному краю надколенника и заканчивают на 2 см ниже бугристости болынеберцовой кости. После рассечения подкожной клетчатки и фасции вскрывают полость сустава около надколенника. Артротомию по Лангенбеку не рекомендуют во избежание повреждения общего малоберцового нерва.
Артротомия по Текстору. Для выполнения радикальных операций на коленном суставе обычно производят U-образный разрез с пересечением собственной связки надколенника и рассечением боковых связок сустава (рис. 4-70, б).
Техника.Коленный сустав находится в полусогнутом положении. Разрез кожи производят с обеих сторон на 6—7 см выше надколенника по краю сухожилия прямой мышцы бедра {т. rectus femoris) и сбоку от надколенника (па-рапателлярно) ведут вниз. На уровне нижнего
Рис. 4-70. Оперативные доступык коленному суставу,а — переднена-ружный по Лангенбеку, б — U-образный по Текстору, в — парапателляр-ный по Корневу. (Из: Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста / Под ред. Ю.Ф. Исакова, Ю.М. Лопухина. — М., 1977.)
338 «• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 4
полюса надколенника разрез проводят по овалу мыщелка (паракондилярно) до уровня прикрепления боковых связок. Таким подковообразным разрезом рассекают кожу и фиброзную капсулу сустава до синовиальной оболочки. Последнюю рассекают сбоку от надколенника, затем, направляясь вверх, вскрывают весь верхний заворот. Вниз и кзади (ретроконди-лярно) рассекают всю суставную сумку вместе с задними заворотами. После ревизии всех карманов лоскуты подшивают в средней, наиболее выпуклой части.
Паракондилярная артротомия по Корневу. Позволяет с обеих сторон вскрывать полость сустава, верхние и задние боковые завороты (рис. 4-70, в).
Техника. Делают два парапателлярных разреза, отступив от надколенника на 1—1,5 см. Начинают разрезы на 5—6 см выше надколенника, чтобы широко вскрыть верхний заворот, а заканчивают на уровне бугристости больше-берцовой кости. Эти разрезы малотравматичны и безопасны, но пригодны только для дренирования сустава при его эмпиеме (гонит) и удаления инородных тел, расположенных в суставной щели. Чтобы добиться дренирования задних заворотов синовиальной сумки, делают дополнительный разрез (контрапертуру) по задней поверхности сустава в медиальной части подколенной ямки по выпуклости корнцанга, проведённого со стороны передне-медиальной поверхности раны.
Артротомия голеностопного сустава
Артротомия — вскрытие голеностопного сустава. Её производят как самостоятельную операцию при артритах для обеспечения оттока гноя или удаления инородных тел из полости сустава. Также она служит доступом к суставу. Наибольшее распространение получила наружная боковая артротомия по Кохеру (рис. 4-71).
Техника. Разрез начинают на 6—8 см выше наружной лодыжки и на 1,5 см кзади от малоберцовой кости (практически на середине расстояния между малоберцовой костью и пяточным сухожилием), продолжают вниз, дугообразно огибая наружную лодыжку, и заканчивают на тыле стопы у наружного края сухожилия общего разгибателя пальцев. Позади наружной лодыжки в подкожной клетчатке проходит икроножный нерв (и. suralis), спус-
Рис. 4-71. Наружный боковой доступ к голеностопному суставу.(Из: Мовшович ИЛ. Оперативная ортопедия. — М, 1994.)
кающийся на наружный край стопы (его надо щадить!). Также сзади наружной лодыжки расположено общее синовиальное влагалище сухожилий малоберцовых мышц, а через него от наружной лодыжки к пяточной кости перекидывается верхний удерживатель малоберцовых мышц (retinaculum musculorum peronaeorum superius). Его рассекают позади синовиального влагалища малоберцовых мышц. При гнойных артритах здесь обнаруживают выбухание капсулы голеностопного сустава, её рассекают. Полость сустава дренируют. Конечность им-мобилизируют гипсовой повязкой с окном в области раны. Стопу фиксируют под углом 90′.
РЕЗЕКЦИИ СУСТАВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Резекция тазобедренного сустава
Показание. Гнойный коксит с деструкцией, секвестрацией головки бедренной кости и вер-тлужной впадины.
Техника. Чаще всего применяют доступ Лан-генбека. Положение больного лёжа на здоровом боку. Разрез кожи и подкожной клетчатки проводят по линии, соединяющей верхнюю заднюю ость подвздошной кости и большой вертел бедренной кости. Начинают разрез на 6—7 см выше и заканчивают на 5—6 см ниже большого вертела по длиннику бедренной кости. Отслаивают мягкие ткани, обнажают большой вертел и сбивают его долотом вместе с прикреплёнными к нему мышцами. Раздвинр крючками рану, распатором отслаивают мягкие ткани от шейки бедренной кости, обнажают капсулу сустава. Капсулу рассекают про-
Оперативная хирургия конечностей ♦ 339
дольным разрезом, удаляют гнои и подводят к разрезу капсулы дренажную трубку.
Если необходима резекция сустава, введённым в полость сустава желобоватым долотом расширяют суставную щель, бедро приводят, ротируют кнаружи и вывихивают в рану головку бедренной кости (рис. 4-72).
Если головка бедренной кости разрушена, пересекают круглую связку головки бедра, пилой Джильи отпиливают головку и удаляют. Иногда головка секвестрирована, в таких случаях её легко удалить после пересечения круглой связки. Полость сустава расширяют крючками, иссекают изменённую суставную сумку, желобоватым долотом удаляют изменённый хрящ края и дна вертлужной впадины. Оставшуюся часть головки вправляют путём отведения и ротации бедра кнутри с одновременной тягой по длине. Рану зашивают редкими швами, к капсуле сустава подводят дренажи. После щадящей резекции для предупрежде-
ния патологического вывиха бедра В.Д. Чак-лин рекомендует отведение конечности на 10° в согнутом под углом 15° положении и фиксацию её циркулярной гипсовой повязкой. Такое положение конечности приводит к формированию анкилоза в функционально выгодном положении.
Резекция коленного сустава по Текстору
Показание.Гнойный остеоартрит с деструкцией суставных поверхностей костей.
Техника.Колено больного согнуто. Дугообразным разрезом мягких тканей, обращенным выпуклостью вниз, соединяют задние края обоих мыщелков бедра. На голени разрез проводят на 1 см ниже бугристости болыпеберцо-вой кости (рис. 4-73).
Выделив передний лоскут вместе с надколенником, пересекают связку надколенника (lig. patellae), боковые и крестообразные связ-
Рис. 4-72. Артротомия и резекция тазобедренного сустава по Лангенбеку. а —
доступ по Лангенбеку, б — вскрытие капсулы сустава, в — головка бедренной кости вывихнута в рану. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)
340♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <■ Глава 4
Ш
А б
Рис. 4-73. Резекция коленного сустава,а — разрез по Тек-стору, б — участки суставных концов, подлежащие резекции (заштрихованы). (Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)
ки, затем вскрывают полость сустава и обнажают мыщелки бедра. Спиливают суставные поверхности надколенника, бедренной и боль-шеберцовой костей. Удалив сумку сустава, концы костей сближают и фиксируют кетгутовы-ми швами. Концы пересечённой собственной связки надколенника сшивают. Накладывают швы на кожу. Конечность фиксируют гипсовой повязкой. Единственный недостаток этой операции — пересечение связки надколенника (lig. patellae).
Резекция голеностопного сустава
В хирургической практике для резекции голеностопного сустава чаще применяют способ Кохера (рис. 4-74),позволяющий широко рас-
крыть сустав и провести экономичную резекцию суставных концов костей.
Показание.Хронический травматический! остеомиелит нижнего суставного конца боль-1 шеберцовой кости с вовлечением в процесс! голеностопного сустава.
Техника.Положение больного на спине, ко-1 нечность ротирована кнутри, стопа повёрнута наружной стороной вверх. Доступом Кохера за наружной лодыжкой обнажают сухожилия мало-берцовых мышц и оттягивают их кзади. Разрез кожи начинают на 10 см выше наружной лодыжки и ведут по её заднему краю, окаймляют ло- j дыжку и поворачивают кпереди до сухожилия длинного разгибателя, идущего к IIIпальцу. Затем вокруг лодыжки рассекают связки, идущие от верхушки лодыжки к таранной и пяточной костям, и капсулу сустава. Распатором отделяют от сустава ткани кпереди и кзади. При этом в j области внутренней лодыжки необходимо сохранить дельтовидную связку (lig. deltoideum) да последующего восстановления функции сустава, Насильственным движением поворачивают стопу кнутри и вывихивают таранную кость. Обнажаются и становятся доступными для оперативного вмешательства суставные поверхности большеберцовой и таранной костей. Производят резекцию суставных поверхностей костей с удалением секвестров. При резекции суставной поверхности большеберцовой кости с лодыжек снимают хрящевой покров и кортикальную пластинку, поскольку лучший исход после резекции — анкилоз. Таранную кость вправляют, стопу устанавливают под углом 95—100°. Рану дренируют и послойно зашивают наглухо. Производят иммобилизацию конечности циркулярной гипсовой повязкой от средней трети бедра до кончиков пальцев стопы.
Рис. 4-74. Резекция голеностопного сустава по Кохеру. а — линия разреза, б — вывихивание суставных концов костей i рану. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)
Оперативная хирургия конечностей -Ф- 341
Источник
Раннюю (в первые 10—30 дней) вторичную резекцию тазобедренного сустава производят главным образом в тех случаях, когда в суставе с первых дней после открытого или огнестрельного перелома начинает остро развиваться гнойный раневой процесс с резко выраженной интоксикацией. Чаще всего это наблюдается при обширных повреждениях проксимального конца бедренной кости. При значительных повреждениях костей таза, вертлужной впадины и верхнего отдела бедренной кости, а также мягких тканей с образованием гнойных затеков на бедре и в тазовой клетчатке, сопровождающихся общими тяжелыми клиническими явлениями интоксикации (высокая температура, озноб, нарастающая анемия и др.), резекция тазобедренного сустава оказывается недостаточно эффективной, и часто для спасения жизни больного приходится действовать более радикально.
При сравнительно удовлетворительном общем состоянии пациента производят резекцию сустава со вскрытием всех гнойников и затеков. Проведенная по показаниям ранняя вторичная резекция тазобедренного сустава с применением всего комплекса общих и местных лечебных мероприятий и иммобилизацией глухой бесподстилочной гипсовой повязкой весьма целесообразна, так как она предупреждает септические осложнения [Каплан А. В., Кириллов Б. П. и др.].
Резекцию тазобедренного сустава осуществляют при возникновении инфекции после операции, когда она, несмотря на общие и местные лечебные мероприятия, продолжает прогрессировать и общее состояние больного ухудшается.
Поздняя вторичная резекция не является обычным методом лечения — ее следует расценивать как вынужденное вмешательство, к которому приходится прибегать тогда, когда по разным причинам (позднее поступление больного, отказ его от операции в более раннем периоде, поздняя диагностика осложнения или недооценка бесперспективности консервативного лечения и тяжести состояния пациента и др.) своевременно не была произведена резекция.
Для проведения резекции тазобедренного сустава по поводу развившегося коксита должен быть обеспечен хороший доступ к суставу и созданы условия для его промывания, активного отсасывания секрета и достаточного оттока гноя.
Боковой доступ к тазобедренному суставу.
а — разрез; б — вскрытие капсулы с отсечением большого вертела.
Техника резекции тазобедренного сустава
Наиболее часто при гнойных кокситах применяют два доступа к тазобедренному суставу — наружный дугообразный и задний.
При наружном дугообразном доступе кожный разрез ведут, начиная от середины расстояния между передней верхней подвздошной костью и большим вертелом, дугой кзади, огибая сверху и сзади большой вертел и спускаясь вниз параллельно длиннику бедра на 8—10 см. Далее послойно рассекают в поперечном направлении фасцию большой седалищной мышцы и саму мышцу. В верхнем углу раны частично пересекают задний отдел средней седалищной мышцы. Идя далее книзу, надрезают грушевидную, близнечные и внутреннюю запирательные мышцы. Таким образом осуществляется доступ к верхнезадней части капсулы тазобедренного сустава. Для обеспечения большого простора в нижнем углу раны пересекают пучки квадратной мышцы бедра.
При заднем доступе сзади, на 2 см кнутри от большого вертела, пересекают в поперечном направлении фасцию большой седалищной мышцы и саму мышцу. Надрезают грушевидную, близнечные и внутреннюю запирательную мышцы, вскрывают капсулу сустава. Путем ротирования ноги внутрь в рану выводят проксимальный конец бедренной кости, поврежденную часть которой спиливают и удаляют. Если головка отломлена и свободна, то после пересечения круглой связки ее, как и костные отломки поврежденной вертлужной впадины, удаляют. Края образовавшегося дефекта вертлужной впадины подравнивают костными щипцами. Межмышечные затеки вскрывают.
Задний доступ к тазобедренному суставу.
а — разрез; б — рассечение фасции большой ягодичной мышцы; в — рассечение ротаторов бедра и вскрытие капсулы.
В некоторых случаях при наличии гнойника в тазу, если дренирование его через сделанное отверстие в вертлужной впадине оказывается недостаточным, для опорожнения этого гнойника производят добавочный разрез в подвздошной области. После вскрытия гнойников и удаления мертвых костных и металлических осколков полость сустава вакуумируют и промывают антисептическими растворами, раствором КФ и обрабатывают ультразвуком. Затем в рану засыпают антибиотики, протеолитические ферменты, препарат КФ, вставляют тонкие силиконовые трубки для активного отсасывания секрета и рану зашивают наглухо. Если же условия не позволяют сделать это, то рану зашивают лишь частично и в полость сустава вводят тампоны по Микуличу, пропитанные мазью Вишневского и др.
Через 10—15 дней, когда рана очистится, можно наложить вторичные швы на частично незашитую рану. В послеоперационном периоде проводят комплексную общую терапию: назначают антибиотики, вводят средства, повышающие иммунологические свойства организма и сопротивляемость организма (переливание крови, альбумина и др.).
Резекция тазобедренного сустава по способу Лангенбека. Произведен вывих суставной головки
Типичной операцией является резекция головки и шейки бедра. Для этого обычно используют пилу Джильи. При полном переломе шейки головку необходимо удалить как большой секвестр. Если же имеется лишь частичное повреждение головки и вертлужной впадины, то в целях сохранения функции сустава следует отступить от стандартной методики резекции и применить индивидуальную методику, сохранив непораженную шейку и сформировав из нее подобие уменьшенной головки. Преимущества этого варианта операции весьма существенны. Во-первых, в послеоперационном периоде резецированный конец бедра не выскальзывает из вертлужной впадины.
Во-вторых, стремясь получить не анкилоз, а некоторую подвижность в суставе, можно достигнуть более чем удовлетворительного функционального результата. Введение в вертлужную впадину вновь сформированной головки не является препятствием для оттока или отсасывания гноя, поскольку головка не заполняет всей впадины и остаются достаточно широкие каналы для беспрепятственного оттока.
Если наряду с повреждением головки имеются сравнительно небольшие повреждения большого вертела, предпочтительнее сделать экономную резекцию головки и резекцию большого вертела, а не подвертельную резекцию, сохранив шейку и межвёртельную область.
Передний доступ к тазобедренному суставу при гнойном артрите и гнойнике в подвздошной ямке
Однако нужно отметить, что многие авторы считают экономную резекцию на тазобедренном суставе неприемлемой [Приоров Н. Н., Чернавский В. А. и др.]. В случае необходимости не следует избегать обширной операции.
В ходе операции должны быть предусмотрены условия, обеспечивающие возможность сопоставления резецированного суставного конца бедренной кости с вертлужной впадиной, иначе в ряде случаев может получиться «пружинистый» суета» и недостаточно опорная конечность. Все же большинство больных после резекции удовлетворительно ходят с опорой на конечность, если ее укорочение компенсируется соответствующей ортопедической обувью.
В послеоперационный период можно сразу наложить тазобедренную (кокситную) гипсовую повязку, лучше с футляром на здоровое бедро и распоркой. В особо тяжелых случаях можно применить вытяжение в течение 10—15 дней, а затем, по миновании опасности развития инфекции, наложить глухую гипсовую повязку в положении отведения бедра, чтобы проксимальный конец кости упирался в дно вертлужной впадины. При обширных резекциях ввести проксимальный конец бедренной кости в вертлужную впадину не представляется возможным. Чем раньше осуществляют резекцию при гнойном коксите, тем лучше прогноз.
— Читать далее «Экзартикуляция тазобедренного сустава при гнойном артрите»
Оглавление темы «Гнойные артриты»:
- Лечение гнойных раневых артритов — принципы
- Резекция плечевого сустава при гнойном артрите
- Гнойный артрит локтевого сустава — причины, диагностика
- Лечение гнойного артрита локтевого сустава. Точка пункции локтевого сустава
- Гнойный артрит тазобедренного сустава — причины, диагностика
- Лечение гнойного артрита тазобедренного сустава — точка пункции
- Резекция тазобедренного сустава при гнойном артрите
- Экзартикуляция тазобедренного сустава при гнойном артрите
- Гнойный артрит коленного сустава — причины, диагностика
- Лечение гнойного артрита коленного сустава. Точки пункции коленного сустава
Источник
