Экссудативная стадия ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит (инфекционный неспецифический артрит, инфектартрит, полиартрит первичный хронический, полиартрит эволютивный хронический) — это очень тяжелое инфекционно-аллергическое заболевание из группы системных заболеваний соединительной ткани, преимущественно аппарата опоры и движения.

• Эпидемиология, особенность, патогенез, причины
• Клинические симптомы ревматоидного артрита
• Лечение ревматоидного артрита
• Хирургические методы лечения

Эпидемиология, особенность, патогенез, причины

Распространенность ревматоидного артрита в различных регионах бывшего СССР колеблется в незначительных пределах и в среднем составляет около 1% обследованного населения (М. Г. Астапенко, Т. М. Павленко, 1966). В Украине такие эпидемиологические исследования провел А. П. Олекса (1972) в трех западных областях: от высокогорных Карпат (Долина) до низменной многоводной Волыни (Любомль). Следуя тестам Кельгрена, не выявлено разницы в частоте заболеваемости ревматоидным артритом населения (1,25 на 1000) в этих географических зонах.

Особенностью ревматоидного артрита является его прогрессирующее течение, ведущее к тяжелой инвалидности, которая занимает первое место среди первичной инвалидности всех заболеваний аппарата опоры и движения (23%).

Патогенез заболевания заключается в системном прогрессирующем поражении соединительной ткани (дезорганизации преимущественно ее основного вещества) с частой локализацией процесса в суставах.

Причины возникновения болезни на сегодня окончательно не выяснены. Большинство специалистов являются сторонниками инфекционно-аллергической теории, объясняющей причину особым аллергическим состоянием организма, который обусловлен гиперсенсибилизацией продуктами распада белков бактерий или вирусов, а также их эндотоксинами. Заболевание связывают со стрептококковой инфекцией, которая преимущественно локализуется в носовой части глотки и ротовой полости (кариозные зубы, ангины и т.д.). Однако очаг инфекции может быть только пусковым механизмом возникновения сенсибилизации и нарушения иммунологической реактивности организма, проявляющейся артритом. Дальнейшее течение болезни определяется степенью реактивности организма и нарушением функций различных систем, обмена веществ.

Аутоиммунные и аутоагрессивные процессы происходят в синовиальной мембране капсулы суставов, в сосудах, расположенных возле них, что проявляется массивной клеточной инфильтрацией, изменениями в сосудистом русле мембраны. Это ведет к нарушению микроциркуляции, повышенной проницаемости сосудов и прогрессирующей дезорганизации соединительной ткани, экссудативно-дистрофическим и склеротическим изменениям в тканях.

Клинические симптомы ревматоидного артрита

Заболевание может начинаться остро (в течение одного дня), подостро или первично-хронически. Острое начало ревматоидного артрита, как правило, наблюдается у детей и молодых женщин после ангины, простуды и т.д. У мужчин и стариков заболевание начинается в большинстве случаев постепенно, едва заметно. Заболевания, начавшись, прогрессирует с характерными клиническими и патоморфологическими изменениями в суставах.

Различают три клинико-анатомического стадии ревматоидного артрита (Е. Т. Скляренко, 1965). Первая стадия — экссудативная (острый, подострый или хронический синовит). При остром течении артрит начинается с резкой боли в суставах, их припухлость, повышение температуры тела. Боль может быть настолько сильным, что человек принимает вынужденное положение, скованная и не дает себя вернуть.

При подостром процессе без особых причин появляется боль в одном или нескольких (парных) суставах с повышением местной температуры, ограничением движений, анталгической контрактурой и сглаживанием контуров сустава. Пальпаторно четко определяют свободную жидкость в суставах. Характерным признаком является утренняя скованность, подкожные ревматоидные узелки на разгибательных поверхностях около суставов, симметричность поражения суставов и отсутствие поражения суставов дистальных фаланг.

Ревматоидный артрит, как правило, начинается с одного сустава (чаще всего с синовита коленного или межфалангового), иногда перелетной боли и скованности в нескольких суставах пальцев кистей. Контрактур, как правило, не бывает.

Макроскопически синовиальная мембрана отечная с гипертрофированными ворсинками, отчего сецернуючая площадь ее иногда увеличивается в 2 и более раз. В полости сустава обнаруживают мутный экссудат с клочками плавающего фибрина. В суставе фибрин выпадает в сгустки и оседает на синовиальную мембрану и суставной хрящ. При движении в суставе фибрин механически стирается из хряща и наслаивается у его краев. Там же развивается грануляционная ткань, которая постепенно наползает на хрящ (паннус).

Микроскопически в синовиальной мембране определяют отек, расширение сосудов, лимфоидную и плазматическую инфильтрацию, мукоидную и фибриноидную дезорганизацию соединительной ткани ворсин.

Рентгенологически на первой стадии артрита обнаруживают остеопороз эпиметафизарных участков костей, особенно кистей, расширение суставной щели, если есть избыточный выпот (давление) в суставе, — кисту Бейкера.

Тяжесть и распространенность поражения соединительной ткани отражаются в лабораторных показателях крови — повышается уровень глобулинов, фибриногена, СОЭ, ДФА, активность гиалуронидазы, появляется С-реактивный протеин. Если активность процесса высокая, может быть положительная проба Волер Роуз. Чем острее и тяжелее заболевание, тем более выражены и эти показатели.

Различают 3 степени активности ревматоидного процесса:

• I — минимальная;
• II — умеренная;
• III — высокая.

Общую активность процесса оценивают по характеру течения болезни в целом, качеству клинических проявлений и лабораторным показателям крови и т.д. Местную активность для каждого из суставов оценивают по степени клинических проявлений воспалительно-экссудативного процесса, данным лабораторного исследования синовиальной жидкости — цитологического (количество фагоцитов, клеточный состав), биохимического (протеин, ферменты и т.д.), иммунологического (проба Волер Роуз, латекс-тест и т.д. ).

Активность процесса является показателем эффективности лечения в динамике. Местная оценка нужна врачам-ортопедам для того, чтобы установить показания к оперативному лечению и объем операции.

Продолжительность первой стадии различна. При первично-хроническом артрите она может продолжаться годами, а при остром течении болезни процесс настолько быстро прогрессирует, что через несколько месяцев (4-6) возникают деструктивные изменения в суставном хряще (вторая стадия).

Вторая стадия — пролиферативно-деструктивная. В этой стадии боль и выпот в суставах уменьшаются, преобладают над экссудацией пролиферативные реакции и склеротические изменения. Фибрин, который выпадал из экссудата в капюшон участка (завороты) суставов в виде налета и сгустков, организуется, появляется слипчивый артрит, который вследствие рубцевания приводит к рубцовой артрогенной контрактуре.

По деструкции суставного хряща, которая является основным признаком второй стадии, существует много объяснений ее возникновения. Следует считать, что суставной хрящ при ревматоидном артрите повреждается вторично. Вследствие субхондральных ревматоидных гранулем, образующиеся у сосудов эпифизов, и их разрастания нарушается питание глубоких слоев суставного хряща. Патологически измененная синовиальная жидкость, фибринная пленка и паннус на хряще нарушают питание его поверхностных слоев. В хряще возникают дегенеративные изменения, микротрещины и деструкция, которая под воздействием лизосомных ферментов синовиальной жидкости и механических факторов еще увеличивается. Возникают различного размера и глубины узуры, которые меньше выражены на участках хряща, где фибринозные налеты и паннус механически стираются при движении в суставе, и более выражены по краям.

Очень часто приходится оперировать на суставах, патологические изменения в которых трактуются как первая стадия болезни, а во время операции оказывается, что эти изменения соответствуют второй стадии и их на обзорной рентгенограмме не видно. Поэтому, чтобы уточнить стадию, целесообразно пользоваться артроскопическим исследованием коленного сустава или контрастной рентгенографией других суставов.

Клинически наряду с жалобами на боль являются классические деформации суставов на фоне атрофированных мышц. В большинстве случаев конечности находятся в вынужденном положении с выраженными контрактурами, подвывихом и ограничением функций, причем степень функциональной недостаточности суставов определяет степень инвалидности больного. Различают 3 степени функциональной недостаточности суставов (ФНС):

• I степень — профессиональная трудоспособность сохранена;
• II степень — трудоспособность утрачена и ограничено самообслуживание;
• III степень — невозможность себя обслуживать (больные требуют посторонней помощи).

При ревматоидном артрите преобладают сгибательные и изгибно-приводные контрактуры, которые начались с анталгических и перешли в артрогенные. В пальцах кистей могут возникать классические сгибательные и разгибательные контрактуры (типа «шея лебедя», «ласт моржа») с подвывихами и вывихами фаланг. Вследствие ревматоидного теносиновита образуются изменения в сухожилиях и их влагалищах, могут быть патологические разрывы сухожилий. Если контрактуры в суставах конечностей позволяют ими пользоваться, то такие положения конечностей называют конкордантнимы, а если нет, — дискордантными. При дискордантных (ложных) положениях нижних конечностей больные прикованы к постели.

Под влиянием лечения активность ревматоидного процесса постепенно спадает, улучшаются показатели крови, и наступает ремиссия, продолжительность которой трудно предугадать.

Поражение руки при ревматоидном артрите

Третья стадия — фиброзно-анкилозирующий артрозоартрит. Она характеризуется устойчивыми, необратимыми изменениями в суставах. В параартикулярных тканях (связках, суставной капсуле) возникают фиброзные изменения, а также фиброзные сращения в полости сустава, которые ведут к фиброзному, а со временем — костному анкилозу. Иногда процесс останавливается на тяжелом вторичном деформирующем артрозоартрите с выраженной болью и нарушением функций, хотя воспалительный процесс очень слабо выражен, и выпота в суставе, как правило, не бывает. Возникают стойкое конкордантное и дискордантное положение конечностей, которое является причиной тяжелой инвалидности.

При ревматоидном полиартрите, который имеет хроническое течение с ремиссиями и частыми обострениями, в процесс постепенно вовлекается все больше суставов, и поэтому в разных суставах одновременно можно определить различные морфологические изменения, клинико-рентгенологические стадии, местную активность и степень функциональной недостаточности суставов.

В связи с системным поражением соединительной ткани ревматоидный артрит сопровождается поражением внутренних органов и всех систем организма. Поэтому различают преимущественно суставную, суставно-висцеральную или преимущественно висцеральную формы. Повреждается сердечно-сосудистая система, печень, пищеварительный канал, почки и т.д. Ревматоидный артрит может сочетаться и с другими (системными соединительной ткани, возрастными, аллергическими, обменными) заболеваниями.

Лечение ревматоидного артрита

Больные ревматоидным артритом лечатся консервативно, как правило, у терапевтов-ревматологов. Однако, учитывая особенности характера и прогрессирующую динамику течения заболевания, которое ведет к инвалидности, для успеха в лечении должны принимать активное участие врач-ортопед, физиотерапевт, методисты ЛФК и массажисты, причем комплексное лечение должно проводиться бесперебойно в условиях стационара, поликлиники и курорта .

Консервативное лечение включает полноценную лекарственную терапию и мероприятия, направленные на профилактику гипотрофии мышц, деформаций, контрактур в суставах. Фармакологические средства, применяемые для лечения по поводу ревматоидного артрита, делятся на базисные, антиревматоидные, противовоспалительные. Базисные лекарственные средства (препараты золота, гидроксихлорохин, хингамин, цитостатические и негормональные иммунодепрессанты, кортикостероиды и т.д.) направлены на иммунологические процессы в организме и эволюцию ревматоидного артрита, а противовоспалительные имеют местное действие.

В связи с тем, что иммунологические реакции в основном происходят в синовиальной мембране, широко используют внутрисуставное введение кортикостероидов (триамцинолона ацетонид, гидрокортизон и т.п.) и цитостатиков (циклофосфан, тиофосфамид т.п.). Положительных результатов достигают, если в полость сустава вводят осмиевую кислоту, варизоль, варикоцид, которые способны вызвать деструкцию и рубцевание синовиальной мембраны (химическая синовэктомия или синовартез). С этой же целью вводят золото-198, иттрий-90 и другие радионуклиды.

Химическая и радионуклидная синовэктомия наиболее эффективна в первой стадии ревматоидного процесса с высокой местной активностью, особенно при моно- и олигоартрите.

Ортопедическое лечение в комплексе консервативных средств имеет большое значение, так как оно направлено на профилактику тугоподвижности в суставах и устойчивых контрактурах. В период выраженной боли возникают защитные анталгические контрактуры в функционально невыгодном положении сегментов конечностей.

Применение лангет и шин на конечности, особенно на ночь, уменьшает боль и предупреждает стойкие контрактуры. В течение дня больной должен заниматься лечебной физкультурой. С этой же целью он лежать на твердой ровном постели. Чтобы устранить приобретенные контрактуры, применяют этапные корригирующие повязки, манжетное извлечение т.д. Если есть стойкие контрактуры, после снижения активности процесса применяют аппарат Волкова-Оганесяна, который дает хорошие результаты.

Чтобы сохранить движения в суставах и предупредить гипотрофию мышц, которая очень быстро возникает, от начала болезни назначают активную лечебную физкультуру и массаж. Для закрепления результатов лечения в стационаре больным рекомендуют физио- и бальнеотерапию в условиях бальнеолечебницы или курорта. Противорецидивное лечение проводят больным в условиях поликлиники.

Хирургические методы лечения

Несмотря на комплексное консервативное лечение, у трети больных ревматоидный процесс в суставах прогрессирует и приводит к тяжелым деформациям и инвалидности.

Сначала оперативные вмешательства (корректирующая остеотомия, артропластика) применялись редко и были нацелены на улучшение статико-динамической функции конечностей в III стадии заболевания и облегчения жизни инвалидов. Сегодня широко применяют теоретически обоснованные ранние оперативные методы лечения ревматоидного артрита до возникновения деструктивных изменений в хряще сустава.

На первой стадии, когда ревматоидный процесс ограничивается поражением только синовиальной мембраны и клинически проявляется в виде острого, подострого или хронического синовита, своевременно проведенная синовэктомия может предупредить следующую деструкцию сустава. Большинство специалистов (В. П. Павлов, 1970; Е. Т. Скляренко, 1971; А. П. Олекса, 1972 и др.). Рассматривают эти операции как профилактические, они способны остановить деструктивный и уменьшить воспалительный процесс не только в оперированном, но и в других суставах. Особенно это видно после синовектомии коленного сустава, где площадь оболочки наибольшая.

Показана синовэктомия при прогрессировании ревматоидного артрита, который не поддается консервативному лечению, за Уаипио (1967), в течение 3 мес.

Клинический опыт показывает, что синовэктомию целесообразно выполнять, если ревматоидный процесс прогрессирует и часто рецидивирует, после третьего обострения. Некоторые хирурги предпочитают операциям в неактивной фазе процесса, а некоторые (А. П. Олекса, 1972) применяют синовэктомию, несмотря на активность процесса, при условии предоперационной лекарственной терапии и дальнейшего консервативного лечения. В связи с тем, что синовэктомия достаточно кропотливая операция, лучше проводить простую синовкапсулектомию, которая должна быть субтотальной. Важно удалить все патологически измененные участки поворотов.

Чтобы предупредить внутрисуставные сращения после синовектомии и синовкапсулектомии, применяют раздувание сустава или интерпозицию консервированной оболочки (А. П. Олекса, 1972), которой выстилают завороты (коленного) сустава. Этот способ приводит к наилучшим функциональным результатам. Оболочки изготавливают по методу Г. М. Дизик в лабораториях консервации тканей. Во второй стадии заболевания объем оперативного вмешательства значительно больше.

Кроме синовектомии в коленном суставе приходится удалять гипертрофированные жировые тела, очищать хрящ от паннуса и гранулем, моделировать узуры, сбивать краевые костно-хрящевые разрастания т.д.

При незначительной деструкции хряща на одном из мыщелков бедренной кости после артролиза целесообразно отмоделировать поверхность и провести сегментарную артропластику, т.е. перекрыть этот участок биологической оболочкой, подшивая ее натянутой с краев. Чтобы устранить контрактуры в этом суставе, проводят капсулотомия.

Если деструкция суставных поверхностей значительная, выполняют артропластику по Е. Т. Скляренко — резекцию суставных концов с перекрытием их консервированной биологической оболочкой. Для сохранения стабильности в коленном суставе во время операции целесообразно делать экономную резекцию суставных концов, сохраняя связочный аппарат. Оправданной также гемиартропластика бедра с моделированием суставной поверхности большеберцовой кости.

В третьей стадии заболевания применяют артропластику различных суставов или эндопротезирование, которым широко пользуются, особенно зарубежные хирурги. Предложено много конструкций эндопротезов для тазобедренного сустава (Сиваша, Вирабова, Мовшович, Миллера, Веллера, Мак Ки), коленного (Сиваша, Свенсона и др.), Локтевого (Голяховский) и суставов кисти и пальцев (И. Г. Гришина).

Цель оперативного лечения больных в третьей стадии заболевания — это восстановление по мере возможности функций суставов, конкордантности конечностей, чтобы больные могли себя обслуживать и выполнять посильный общественно полезный труд.