Каратеев д е современная медикаментозная терапия ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов [1]. Существует обоснованное мнение, что РА представляет собой наиболее распространенное аутоиммунное заболевание человека [2], поражая 0,5–2% взрослого населения в наиболее работоспособном возрасте 35–55 лет. Это заболевание имеет большое общемедицинское и социальное значение, приводя к колоссальным экономическим потерям [3]. Российские и зарубежные клинические наблюдения [4,5] показывают, что при РА рано могут возникать необратимые структурные повреждения в суставах. В дальнейшем при типичном прогрессирующем течении болезни развиваются тяжелые суставные поражения с быстрым появлением функциональных нарушений за счет подвывихов, контрактур, нестабильности и т.д. У значительного числа больных возникают системные проявления, среди которых встречаются тяжелые, угрожающие жизни (васкулит, выпотной серозит), а также осложнения (в первую очередь вторичный амилоидоз, нередко приводящий к почечной недостаточности). Кроме того, для РА типично нарастание частоты сопутствующих заболеваний (инфекции, ускоренное развитие атеросклероза, остеопороз и др.), развитие которых патогенетически связано с плохо контролируемыми иммунным воспалением.

Все эти факты являются обоснованием для проведения активной терапии РА. Наблюдения за когортами больных в конце XX века позволили сделать вывод о том, что патогенетическая терапия РА способна дать не только непосредственный клинический эффект, но и улучшить отдаленные исходы болезни, а важнейшими условиями достижения такого результата являются раннее начало терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) и последовательное длительное ее проведение [6]. Широкое изучение раннего РА во всем мире привело к одному из важнейших достижений в фармакологическом лечении РА – внедрению концепции так называемого «окна возможности» («window of opportunity»). Под «окном возможности» [7] подразумевается период в дебюте болезни, когда патогенетическая терапия оказывает наиболее выраженный противовоспалительный и антидеструктивный эффект и в целом улучшает прогноз у пациентов с РА. По современным представлениям сразу после верификации диагноза РА необходимо сразу назначить больному соответствующую медикаментозную терапию. При назначении активного лечения в течение первых месяцев от появления симптоматики результаты значительно лучше, чем при более позднем начале терапии [8,9]. В то же время и для пациентов с «продвинутой» стадией болезни патогенетическая терапия сохраняет важнейшее значение.
Целями медикаментозного лечения РА являются:
1) Остановить или замедлить прогрессирование структурных изменений в суставах и соответствующих функциональных нарушений
2) Купировать симптомы заболевания
3) Индуцировать развитие клинической ремиссии
4) Улучшить качество жизни
5) Не допустить развития осложнений болезни (таких как вторичный амилоидоз), а также тяжелой коморбидной патологии (в первую очередь кардиоваскулярной).
Больному с установленным диагнозом РА должен быть назначен препарат из группы БПВП (при хорошем клиническом эффекте может быть единственным методом терапии). Другие лечебные средства используются по мере необходимости. Выбор препарата зависит от активности болезни, наличия прогностически неблагоприятных факторов, противопоказаний и переносимости лечения.
Согласно существующим рекомендациям [10–12], основным препаратом для лечения РА является метотрексат. Это обусловлено высокой клинической эффективностью, удовлетворительной безопасностью, значительным терапевтическим диапазоном дозировок, доступностью и низкой стоимостью препарата. Кроме того, метотрексат хорошо сочетается со многими синтетическими и биологическими БПВП [10], поэтому схемы комбинированной терапии по большей части основаны на метотрексате.
В то же время практика показывает, что существует значительный контингент больных РА, недостаточно отвечающих или плохо переносящих метотрексат, составляющий порядка 40% всех пациентов. Биологическая терапия РА, основанная на применении блокаторов ФНО–a и ритуксимаба и постоянно развивающаяся за счет внедрения новых препаратов, несомненно, является чрезвычайно важным и перспективным направлением медикаментозного лечения этого заболевания. Однако биологическая терапия имеет целый ряд специфических ограничений, как медицинского, так и экономического характера, что существенно сдерживает ее распространение в нашей стране. При этом необходимо отметить, что для всех распространенных биологических препаратов стандартным методом применения является комбинация с метотрексатом или другим синтетическим БПВП. Поэтому с этим сохраняет высокую актуальность применение других синтетических БПВП, которые в определенной степени могут выступать в качестве «конкурентов» метотрексата.
Особый интерес в этом отношении представляет лефлуномид (Арава). К настоящему времени этот препарат уже вышел из категории «новых» и входит в стандарты терапии РА [10]. Для лефлуномида хорошо документирована высокая клиническая эффективность, не уступающая таковой у метотрексата [13,14]. Крупные метаанализы опубликованных материалов [15,16] показали, что лефлуномид превосходит сульфасалазин по выраженности клинического ответа, превосходит метотрексат по влиянию на показатели качества жизни и в равной степени тормозит развитие эрозивного процесса в суставах. В отношении переносимости и безопасности лефлуномид как минимум сопоставим с метотрексатом и превосходит сульфасалазин [15,16]. Препарат может эффективно использоваться в комбинации с метотрексатом [10,17,21]. В последнее время получены данные о возможности применения лефлуномида в составе комбинированной терапии с биологическими препаратами [14].
Российский опыт применения лефлуномида к настоящему времени также достаточно велик. Н.В. Чичасова и соавт. [19,20] в своем открытом исследовании выявили чрезвычайно высокий процент (94%) больных РА, ответивших на лечение лефлуномидом. Ю.А. Олюнин [22] в открытом исследовании выявил высокую скорость наступления клинического эффекта на терапии лефлуномидом – улучшение достигалось уже через 4 недели – и его стойкость. И.Б. Беляева [23] в открытом сравнительном исследовании показала, что терапия лефлуномидом была ассоциирована с минимальным рентгенологическим прогрессированием (по сравнению с сульфасалазином) и минимальной частотой отмен препарата (по сравнению с сульфасалазином и метотрексатом).
Важнейшей характеристикой БПВП является возможность длительного лечения конкретным препаратом, которая зависит от сложной комбинации эффективности, переносимости, стоимости, удобства применения и др. факторов, важных для конкретного пациента. В этом плане крайне интересными представляются недавно опубликованные данные из крупного американского регистра [18]. Исследователи изучили 10547 случаев новых назначений противоревматической терапии у 6018 больных РА. Оказалось, что все препараты могут быть разделены на 2 группы – т.е., приверженность к лечению которыми была выше, чем у метотрексата, и те, приверженность к лечению которыми была ниже. В первую группу попали лефлуномид и биологические препараты, во вторую – сульфасалазин, а также схемы комбинированной терапии синтетическими БПВП.
Чрезвычайно интересным и практически важным является вопрос о применении лефлуномида при раннем РА [21], в том числе в качестве первого базисного препарата. На небольших группах больных нами ранее было продемонстрировано [24], что назначение лефлуномида в первые 6 месяцев от появления симптоматики РА ассоциировано с более выраженным и стойким клиническим эффектом, чем при назначении на более поздних сроках. Предварительные результаты заставили нас продолжить эту работу.
Мы исследовали возможности применения лефлуномида в качестве первого БПВП у пациентов с ранним РА в 12–месячном открытом исследовании [25]. Было включено 30 пациентов (4 мужчин, 26 женщин, средний возраст 47,8±14,0 лет), с впервые диагностированным РА по критериям ACR 1987 г. при длительности симптоматики менее 1 года (в среднем 4,5±2,6 мес.). Данная группа пациентов наблюдалась в составе Московской когорты больных по Программе РАДИКАЛ («Ранний Артрит: Диагностика, Исход, Критерии, Активное Лечение»). У всех больных лефлуномид был назначен в качестве первого базисного препарата по схеме с использованием «загрузочной» дозы (100 мг/сут. в течение 3 дней, затем 20 мг/сут. постоянно). На момент начала терапии 22 (73,3%) больных были серопозитивными по ревматоидному фактору, у 20 (66,7%) имелось сужение суставных щелей и у 5 (16,7%) – эрозии в суставах кистей и/или стоп по данным стандартной рентгенографии, у всех больных омечался активный воспалительный процесс: в среднем 9,2±5,4 припухших и 10,7±6,6 болезненных суставов, средний индекс активности DAS28 равнялся 6,43±0,94 балла, что соответствует высокой активности болезни [10]. Низкие дозы глюкокортикоидов (10 мг/сут. в пересчете на преднизолон) были назначены 10 (33,3%) больным. Ответ на лечение оценивался по критерияv ACR [10].
12–месячный курс лечения был проведен полностью у 24 из 30 больных (80%). Лефлуномид был первично неэффективен (отсутствие 20% улучшения) у 3 (10%) пациентов, которым в связи с этим был назначен метотрексат. У 3 больных (10%) лефлуномид был отменен в связи с нежелательными реакциями (повышение трансаминаз, выпадение волос) на 8–12 мес. лечения.
На фоне терапии лефлуномидом наблюдалась быстрая положительная динамика самочувствия больных, что демонстрирует рисунке 1, где показано изменение оценки пациентом выраженности боли и глобального статуса с помощью визуальной аналоговой шкалы (ВАШ). Выраженный клинический ответ наблюдался в среднем через 4–6 недель после начала терапии лефлуномидом. Индекс активности DAS28, который в начале исследования составил 6,43±0,94 балла, что соответствует высокой активности РА, также быстро снизился у большинства пациентов (рис. 2) и в среднем составил к 3 месяцу лечения 4,91±0,74 балла (умеренная активность), к 6 месяцу – 4,10±0,72 балла, к 12 месяцу – 3,07±0,54 балла (низкая активность).
Оценка результатов терапии проведена с расчетом на всех больных, которым был назначен лефлуномид (intent to treat). Среди закончивших лечение максимальный эффект лечения развился к 6 месяцу терапии. Результаты были следующими (рис. 3): 1 больной продемонстрировал 20% улучшение по критериям ACR, 5 больных (16,7%) – 50% улучшение, 8 больных (26,7%) – 70% улучшение, и 13 (43,3%) развило клиническую ремиссию по критериям ACR [10]. Среди 3 больных, которым лефлуномид был отмене из–за непереносимости (см. выше), у 2 больных наблюдалась клиническая ремиссия и у 1 – 70% улучшение.
Таким образом, в группе больных с ранним РА (средняя длительность болезни 4,5 мес.) 90% ответили на терапию лефлуномидом, при этом у подавляющего большинства (86,7%) наблюдалась выраженная положительная динамика: 50–70% улучшение, в том числе более чем у 40% – клиническая ремиссия.
Суммируя приведенные выше данные, у лефлуномида как одного из основных препаратов для лечения РА имеются следующие характерные свойства:
• Клинический эффект развивается быстро (при использовании «загрузочной» дозы быстрее, чем при назначении метотрексата)
• Более выраженное, чем при лечении метотрексатом, влияние на показатели качества жизни
• Высокий процент достижения клинической ремиссии при раннем РА
• Высокая стойкость эффекта, возможность длительного проведения терапии
• Хорошая переносимость
• Доказанная эффективность в отношении торможения эрозивного процесса
• Возможность использования в комбинированной терапии как в сочетании с метотрексатом, так и в сочетании с биологическими препаратами.
В целом, лефлуномид является препаратом первого выбора при неэффективности и непереносимости метотрексата [10,16,17]. Наш опыт показывает, что при раннем РА лефлуномид имеет ряд преимуществ перед метотрексатом в качестве первого базисного препарата. Целесообразно продолжение исследований в этом направлении.

Литература
1. Harris E. D. Jr. Rheumatoid Arthritis: pathophysiology and implications for therapy. N. Engl. J. Med., 1990; 322:1277–1289
2. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. Новые подходы к анализу патогенеза и патогенетической терапии ревматоидного артрита. //Научно–практическая ревматология, 2001, №5, с. 4–11
3. Насонов Е.Л. Почему необходима ранняя диагностика и лечение ревматоидного артрита? //Русс. Мед. Журнал, 2002, т. 10, № 22, с. 1009–101
4. Emery P., Breedveld F.C., Dougados M. et al. Early referral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. Ann. Rheum. Dis., 2002, 61: 290–297
5. Каратеев Д.Е. Основные тенденции и вариабельность эволюции ревматоидного артрита: результаты многолетнего наблюдения. Научно–практическая ревматология, 2004, №1, с.8–14
6. Каратеев Д.Е. Эволюция и прогноз ревматоидного артрита при многолетнем наблюдении. Автореф. дисс. д.м.н., Москва, 2003. – 47 с.
7. O’Dell J.R. Treating rheumatoid arthritis early: a window of opportunity? Arthritis Rheum. 2002;46: 283–285
8. Tsakonas E., Fitzgerald A., Fitzcharles M. et al. Consequences of delayed therapy with second–line agents in rheumatoid arthritis: a 3–year follow–up of the hydroxychloroquine in early rheumatoid arthritis (HERA) study. J. Rheumatol., 2000; 27: 623–629
9. Nell V., Machold K., Eberl G. et al. Benefit of very early referral and very early therapy with disease–modifying anti–rheumatic drugs in patients with early rheumatoid arthritis. Rheumatology, 2004; 43: 906–914
10. Лечение ревматоидного артрита. Клинические рекомендации. Под редакцией Е.Л. Насонова. Издательство «Алмаз», Москва, 2006, 118 с.
11. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. 2002 Update. Arthritis Rheum 2002; 46:328–346
12. Combe B., Landewe R., Lukas C. et al. EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). //Ann. Rheum. Dis., 2007; 66: 34–45
13. Strand V., Cohen S., Schiff M. et al. Treatment of active rheumatoid arthritis with leflunomide compared with placebo and methotrexate. Arch. Int. Med., 1999, 159: 2542–2550
14. Иголкина Е.В., Чичасова Н.В. Возможности лефлуномида в лечении ревматоидного артрита. РМЖ, 2007, 15: 664–669
15. Osiri M, Shea B, Robinson V. et al. Leflunomide for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(1):CD002047.
16. Donahue K E, Gartlehner G, Jonas D E et al. Systematic Review: Comparative Effectiveness and Harms of Disease–Modifying Medications for Rheumatoid Arthritis. Ann Intern Med. 2007 Nov 19; [Epub ahead of print]
17. Maddison Р., Kiely Р, Kirkham B. et al. Leflunomide in rheumatoid arthritis: recommendations through a process of consensus. Rheumatology 2005;44: 280–286
18. Grijalva CG, Chung CP, Arbogast PG. et al. Assessment of adherence to and persistence on disease–modifying antirheumatic drugs (DMARDs) in patients with rheumatoid arthritis. Med Care. 2007; 45 (10 Supl 2):S66–76.
19. Иголкина Е.В., Имаметдинова Г.Р., Насонов Е.Л. и соавт. Новый базисный препарат для лечения ревматоидного артрита – Арава (лефлуномид): опыт многомесячного применения. РМЖ, 2004, 12: 124–127
20. Чичасова Н.В., Бродецкая К.А., Иголкина Е.В. и соавт. Опыт длительного применения лефлуномида (препарат Арава) у больных активным ревматоидным артритом. РМЖ, 2005, 13: 518–524
21. Каратеев Д.Е., Насонов Е.Л., Чичасова Н.В. Новые возможности применения лефлуномида при ревматоидном артрите – ранняя и комбинированная терапия. РМЖ, 2005, 3: 1573–1576
22. Олюнин Ю.А. Определение активности воспалительного процесса и оценка эффективности системной и локальной терапии ревматоидного артрита. Дисс. д.м.н., Москва, 2007.
23. Беляева И.Б. Ранний ревматоидный артрит: принципы диагностики и лечения. Дисс. д.м.н., СПб, 2007.
24. Балабанова Р.М., Каратеев Д.Е., Кашеваров Р.Ю., Лучихина Е.Л. Лефлуномид (Арава) при раннем ревматоидном артрите. Научно–Практ. Ревматология, 2005, №5, с. 31–34
25. Karateev DE, Luchikhina EL, Nasonov EL. High frequency of clinical remission in patients with early rheumatoid arthritis treated with leflunomide. Ann Rheum Dis 2006; 65 (Suppl II): FRI0179
26. Schoels M, Kapral T, Stamm T, Smolen JS, Aletaha D. Step–up combination versus switching of non–biological disease–modifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis: results from a retrospective observational study. Ann Rheum Dis. 2007, 66:1059–65.

Источник

Ревматоидный артрит – своего рода визитная карточка ревматологии. Вызываемые этим заболеванием поражения суставов характеризуются хроническим прогрессирующим течением. Согласно последним эпидемиологическим данным, в России ревматоидным артритом страдают порядка 800–900 тыс. человек, или 0,6% населения.

О наиболее актуальных проблемах ревматологии и инновационных методах диагностики и лечения ревматоидного артрита рассказал в беседе с нашим корреспондентом зам. директора НИИ ревматологии РАМН, д. м. н., проф. Дмитрий Евгеньевич КАРАТЕЕВ.

Дмитрий КАРАТЕЕВ

Какие актуальные вопросы ревматологии входят в сферу исследовательской деятельности НИИР РАМН?

Мы работаем по многим направлениям. Так, например, проводятся глубокие исследования в области ранней диагностики ревматических заболеваний, системных болезней соединительной ткани, внесуставных проявлений ревматоидного артрита, остеопороза, реабилитации больных ревматологическими заболеваниями. Наш институт активно изучает новый класс противоревматических генноинженерных биологических препаратов (ГИПБ). Кроме того, мы принимаем участие в нескольких десятках международных исследований новых противоревматических препаратов, включая ГИБП. Врачам и ученым необходимы статистические данные по применению новейших лекарственных средств, по учету больных, динамике развития болезни, поэтому мы работаем над составлением общероссийского регистра. В этом документе в структурированном виде будет собрана вся информация о ходе лечения больных ревматоидным артритом, поскольку именно это заболевание представляет собой модель, с помощью которой изучаются механизмы развития всех других воспалительных ревматических заболеваний.

Удалось ли ученым приблизиться к разгадке причин возникновения и механизма развития ревматоидного артрита?

За последние 10–15 лет ревматология достигла существенных успехов в диагностике и лечении ревматоидного артрита. Однако приходится констатировать: современная наука пока так и не смогла окончательно определиться с этиологией и патогенезом этого сложного и мультифакторного заболевания. На сегодняшний день предложено несколько гипотез, касающихся этиологии ревматоидного артрита. Одна из них говорит о генетической предрасположенности человека к этому аутоиммунному заболеванию. Существуют общие для ревматоидного артрита изменения в комплексе гистосовместимости человека, которые являются сочетанием аллелей HLA-DR4, кодирующие молекулы, участвующие в иммунном ответе, – так называемый общий (shared) эпитоп. Это вовсе не означает, что люди, не имеющие общего эпитопа, застрахованы от возникновения ревматоидного артрита. Но у пациентов, имеющих его, заболевание, как правило, протекает в более тяжелой форме.

Еще одна гипотеза обосновывает роль курения в развитии ревматоидного артрита. Курение может спровоцировать изменения в генных структурах белка, когда в его составе происходит замена одной аминокислоты на другую. В результате такой белок воспринимается как чужеродный, и на него может развиваться иммунная реакция. По данным ряда эпидемиологических исследований, частота развития ревматоидного артрита у курящих женщин выше, чем у некурящих. Согласно другой гипотезе, воспалительные заболевания полости рта, в частности пародонтит, имеют ряд общих с ревматоидным артритом механизмов развития. На последнем осеннем американском конгрессе ревматологов в Атланте (2010) первая же лекция, открывавшая деловую часть конгресса, была посвящена этиологии ревматоидного артрита, где, в частности, была высказана идея о взаимосвязи возникновения ревматоидного артрита с заболеваниями полости рта.

Которая из этих гипотез Вам кажется наиболее вероятной?

На мой взгляд, ключевую роль играет некое инфекционное воздействие, которое может менять антигенную структуру белков, что может запускать иммуновоспалительные реакции. Но это, повторю, лишь гипотеза. В отличие от этиологии патогенез ревматоидного артрита изучен достаточно подробно. Предполагается, что под действием неизвестного пока этиологического фактора в какой-то момент происходит активация иммунных клеток, которые в норме входят в состав оболочки суставов, и они начинают выделять медиаторы иммунной системы – провоспалительные цитокины. Последние начинают стимулировать другие иммунные клетки, а также клетки оболочки сосудов, оболочки сустава, соединительной ткани, которые, в свою очередь, активно размножаются и высвобождают медиаторы воспаления (простагландины и др.).

Происходит активное разрастание воспаленной соединительной ткани (этот процесс нередко называют псевдоопухолевым ростом), воспаленная оболочка сустава принимается давить на окружающие ткани, выделяет протеолитические ферменты, разрушая суставной хрящ и костную ткань, что приводит к деформации сустава. Процесс считается самоподдерживающим – раз начавшись, он не затухает самостоятельно. Считается, что эти иммунологические нарушения возникают задолго до развития клинически выраженного воспаления. Существуют исследовательские работы, которые показывают, что в крови некоторых больных задолго до развития артрита можно обнаружить иммунологические маркеры. Однако, поскольку у значительного количества больных данные процессы происходят первоначально только на уровне сустава и не могут быть выявлены с помощью анализов крови, скрининг заболевания в настоящее время не проводится.

Тем не менее в последние годы разработаны новые методы диагностики и лечения этой патологии.

Безусловно, можно говорить о существенном прорыве в диагностике и лечении артрита. Это произошло преимущественно благодаря успехам молекулярной биологии и иммунологии. Был разработан новый лабораторный тест – анализ крови на антицитруллиновые антитела, который апробирован во многих странах, в том числе и в России, и доказал свою высокую эффективность. Дело в том, что зачастую ревматоидный артрит очень трудно диагностировать: классическая форма артрита, когда одновременно поражаются многие суставы кистей и стоп, сопровождающаяся симметричной припухлостью, утренней скованностью, встречается у 30–40% больных, у остальных же заболевание начинается в виде недифференцированного артрита.

В связи с этим определить, какое это конкретно заболевание, бывает очень сложно, особенно у молодых пациентов. Классический тест на ревматоидный фактор выявляет заболевание в первый год его развития у 40–50% больных, у остальных пациентов анализ крови может быть стойко отрицательным. Анализ же крови на антицитруллиновые антитела как раз и помогает в тех случаях, когда результат исследования на ревматоидный фактор отрицателен или сомнителен. В 2010 г. были сформулированы новые международные критерии диагностики ревматоидного артрита, куда был включен и тест на антицитруллиновые антитела.

Сейчас, помимо рентгенологического исследования, применяется ультразвуковая диагностика суставов, которая выявляет очаги воспаления в околосуставных тканях, наличие жидкости в суставе. Магнитно-резонансная томография суставов способна обнаружить характерные изменения (включая эрозии суставных поверхностей, внутрикостные изменения) значительно раньше, чем обычное рентгеновское исследование. Комплекс иммунологических и молекулярно-генетических методик, ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография позволяют не только раньше ставить диагноз, но и выбирать лечение в зависимости от объективных показателей. А это уже индивидуализированный подход к лечению. Благодаря еще одному достижению последних лет – генно-инженерным биологическим препаратам – стало возможным добиться клинической ремиссии (то есть полного отсутствия признаков активного заболевания).

Как действуют эти препараты?

Заболевание напрямую связано с иммунными нарушениями, с избыточной работой иммунной системы. В организме происходит сбой, и иммунные клетки начинают бороться против тканей суставов. Для того чтобы подавить излишнюю работу иммунитета, и применяются ГИПБ – генноинженерным способом синтезируемые молекулы, которые точечно блокируют молекулы, отвечающие за ключевые механизмы воспаления. Этот метод способен останавливать болезнь у тех, кому обычное лечение не помогает. У препаратов есть и побочный эффект – они снижают сопротивляемость организма к инфекциям, поэтому искусство врача состоит в том, чтобы выбрать тот генноинженерный биологический препарат, который наилучшим образом подходит больному. Препарат вводят пациенту в специальном кабинете под наблюдением опытных врачей и медсестер. По инициативе Ассоциации ревматологов России и нашего института при ревматологических отделениях крупных российских клиник и центров были открыты около 90 кабинетов генно-инженерной биологической терапии. В 2010 г. эти кабинеты были узаконены приказом Минздравсоцразвития РФ «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи больным с ревматическими болезнями».

При раннем начале лечения генно-инженерными биологическими препаратами мы добиваемся достижения клинической ремиссии у 40–50% больных. В настоящее время ревматологическими ассоциациями врачей Европы и США инициирована программа Treat to target (Т2Т) – «Лечение до достижения цели». Эта международная программа описывает правила ведения больных. Во-первых, активное лечение должно начинаться сразу после постановки диагноза. Во-вторых, пациент должен осматриваться после первичного назначения каждые 1–3 месяца, в зависимости от тяжести его состояния. В-третьих, эффективность лечения препаратом должна оцениваться в течение трех месяцев с момента его назначения, поскольку препараты действуют поразному, некоторые достигают положительного эффекта спустя два месяца и более.

Затем врач должен принять решение – продолжать лечение в том же варианте, отменить лечение или, наоборот, увеличить дозу препарата, перейти на комбинацию лекарственных средств. И эта процедура повторяется минимум каждые три месяца до тех пор, пока врач не добивается положительного результата. А положительным результат признается в двух случаях: при клинической ремиссии, то есть полном отсутствии воспалительного процесса, либо при стойкой низкой активности болезни, что допускается при длительном заболевании, когда процесс деформации суставов запущен. Россия активно участвует в программе Т2Т. Создан российский комитет, программа была рассмотрена на заседании экспертного совета по ревматологии при Министерстве здравоохранения и социального развития РФ, который возглавляет академик Евгений Львович Насонов. Был проведен опрос, результаты которого мы надеемся в скором времени опубликовать.

Столь значимые успехи в диагностике и терапии ревматоидного артрита требуют их повсеместного внедрения в клиническую практику, принятия новых стандартов лечения.

В 2010 г. мы провели большую работу по разработке новых стандартов лечения ревматоидного артрита, которые создавались с учетом дальнейшего развития программы госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи россиянам. Новые стандарты лечения созданы и, насколько мне известно, согласованы с большинством департаментов Министерства здравоохранения и социального развития РФ, но пока не приняты, так что в текущем году пациенты будут получать лечение по системе ОМС, как и ранее. Для инвалидов действует программа дополнительного лекарственного обеспечения льготных больных (ДЛО) Минздравсоцразвития РФ.

К сожалению, пациент, чтобы получить лечение по данной специальной программе, должен стать инвалидом. А инвалид с ревматоидным артритом – это человек с разрушенными суставами, когда лекарственная терапия уже не так эффективна, необходимо хирургическое лечение. Кроме того, существует государственная система оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), которая позволяет получить лечение новейшими лекарственными препаратами в лучших клиниках Российской Федерации. Безусловно, с принятием новых стандартов медицинской помощи мы сможем реально перейти к персонифицированной терапии больных артритом. Таким образом, в России у пациентов есть возможность лечиться самыми эффективными и современными лекарствами бесплатно, другой вопрос, что эта возможность пока ограничена.

А сколько на сегодняшний день больных с ревматоидным артритом проживает в нашей стране, и какая их доля получает столь им необходимую терапию?

К сожалению, глобальной статистики по стране мы не имеем, работа над созданием национального регистра еще не закончена. Согласно официальным цифрам, в России проживает примерно 300 тыс. больных ревматоидным артритом. По данным эпидемиологических исследований, их порядка 800–900 тыс., или около 0,6% от численности населения. В лечебных учреждениях крупных городов примерно 5% от общего числа больных получают бесплатную дорогостоящую и эффективную помощь с применением генноинженерной биологической терапии. В НИИ ревматологии этот показатель выше и составляет порядка 10–15% пациентов, поскольку мы являемся федеральной клиникой, осуществляем лечение в рамках ВМП, и к нам приезжают больные со всех российских регионов.

Новые государственные стандарты лечения ревматоидного артрита и других ревматических заболеваний необходимы в первую очередь нашим больным и организаторам здравоохранения. А для практикующих врачей существуют клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов, которые разрабатывает Ассоциация ревматологов России. Первые клинические рекомендации по ревматоидному артриту были изданы в 2006 г., вторые вышли в свет в прошлом году, сейчас идет работа над обновленным вариантом рекомендаций.

В заключение нашей беседы, подчеркну: очень важно, чтобы пациенты попадали к ревматологам на ранних стадиях заболевания. Несвоевременная диагностика зависит от множества объективных и субъективных причин – запоздалое обращение к врачам, их недостаточная настороженность в отношении специфической симптоматики, присущей ревматическим болезням, и др. В НИИ ревматологии ведется большая образовательная деятельность, основная цель которой – информировать практикующих врачей о самых современных методах диагностики и лечения ревматологических заболеваний. Лишь сочетание этих методик позволяет успешно влиять на воспалительный процесс и добиваться в лечении болезни стойкой клинической ремиссии.

СПРАВКА

Отдел ранних артритов НИИ ревматологии РАМН Отдел ранних артритов функционирует как центр, специализирующийся на ранней диагностике и лечении больных с воспалительными ревматическими заболеваниями, в первую очередь ревматоидным артритом.

Главными направлениями деятельности отдела являются:

разработка методов ранней диагностики ревматических заболеваний;
изучение закономерностей развития, методов прогнозирования течения и исходов ревматических заболеваний;
совершенствование системы современного антиревматического лечения;
разработка новых методов патогенетической терапии ревматических заболеваний.

Научная работа по главным направлениям деятельности отдела ведется в рамках программы «РАДИКАЛ», которая была разработана сотрудниками отдела и утверждена Российской академией медицинских наук. Основная часть клинической работы сотрудников отдела связана с диагностикой впервые возникших болезней суставов, включая наиболее сложные случаи, а также с лечением воспалительных ревматических заболеваний, в первую очередь ревматоидного артрита. В состав Отдела ранних артритов входят две лаборатории:

лаборатория прогнозирования исходов и течения ревматических заболеваний;
лаборатория клинической фармакологии.

Руководитель Отдела ранних артритов, заведующий лабораторией прогнозирования исходов и течения ревматических заболеваний, доктор медицинских наук Дмитрий Евгеньевич КАРАТЕЕВ.

Источник