Классификация артроза тазобедренного сустава

Коксартроз тазобедренного сустава относится к хроническим заболеваниям, которые неуклонно прогрессируют. По мере того, как стадии коксартроза сменяют друг друга, его клинические и рентгенологические признаки становятся все более выраженными. Если коксартроз 1 степени протекает практически бессимптомно и не доставляет особого беспокойства, то на 3 стадии он сопровождается мучительными болями и в большинстве случаев приводит к инвалидности.

В соответствии с выраженностью клинических симптомов приято выделять 3 степени артроза тазобедренного сустава. В разных рентгенологических классификациях рассматривается 3 или 4 степени.

Классификации степеней коксартроза

При определении степени коксартроза врач ориентируется на совокупность клинических и рентгенологических признаков, степень нарушения функции сустава. Существует несколько классификаций стадий (степеней) этого заболевания.

Рентгенологические классификации

Рентгенологическая классификации Келлгрена-Лоуренса разработана для любых видов артроза. В ее рамках выделяется 4 стадии, не считая нулевой, при которой снимок не выявляет изменений в структуре сустава. На 1–4 стадиях изменения оцениваются так:

• 1 – сомнительные.
• 2 – минимальные (сужение суставной щели незначительное, остеофиты единичные, мелкие);
• 3 – умеренные (сужение суставного просвета более выражено, но его можно охарактеризовать как умеренное, увеличивается число остеофитов);
• 4 – выраженные (суставный просвет практически закрыт, остеофиты множественные, грубые).

В классификации Tonnis рассматриваются рентгенологические стадии коксартроза, их выделяется 3.

1. Отмечается остеосклероз (повышение плотности костной ткани) головки бедра и вертлужной впадины, незначительное сужение суставной щели и заострение ее краев из-за появления начальных остеофитов.
2. В подхрящевых отделах костей формируются небольшие кисты, головка бедра отчасти утрачивает сферическую форму, сужение суставной щели становится умеренным.
3. Кисты крупные, суставные компоненты костей значительно деформированы, просвет между ними не просматривается или становится нитевидным.

Классификация Косинской

В отечественной ортопедии чаще опираются на классификацию Косинской, которая учитывает выраженность рентгенологических критериев и объективных клинических симптомов, в частности, ограничения подвижности сустава. Для коксартроза 1 степени характерны такие признаки:

• суставная щель сужена незначительно и неравномерно, на снимке сужение просматривается неотчетливо, обычно его удается выявить, сравнивая снимки больного и здорового сустава (при одностороннем коксартрозе);
• формируются начальные остеофиты, что на снимке просматривается как заострение краев вертлужной впадины;
• ограничение движений отсутствует или незначительное.

Артроз тазобедренного сустава второй степени проявляется значительным ограничением подвижности сустава, хрустом при движениях, умеренной гипотрофией мышц и потерей мышечной силы. В ходе рентгенологического обследования выявляются такие изменения:

• суставная щель составляет 30–50% от нормы;
• значительный остеофитоз;
• остеосклероз в субхондральных (подхрящевых) отделах;
• кисты в костных эпифизах (на снимке выглядят как просветления).

На 3 стадии рентгенологические признаки становятся еще более выраженными. Суставная щель сужается вплоть до полного закрытия, суставные поверхности костей уплотняются и деформируются. Остеофитоз приобретает обширный характер, кисты укрупняются. Снимок может выявлять свободные тела внутри сустава – так называемые суставные мыши. Сустав деформирован, его подвижность сильно ограничена.

1 стадия

На 1 стадии артроза тазобедренного сустава начинаются дегенеративно-дистрофические изменения в суставном хряще. Обычно они сопровождаются нарушением физических и химических характеристик синовиальной жидкости, из которой хрящ получает питательные вещества. В результате он пересыхает, утрачивает эластичность, становится шероховатым и начинает растрескиваться, но трещины еще не достигают костной ткани. На этой стадии коксартроз можно охарактеризовать как компенсированный: функции сустава не нарушены, объем движений не ограничен, мышцы и сухожилия не затронуты.

По мере того, как коксартроз прогрессирует, активизируются компенсаторные механизмы. Хрящевая ткань активно разрастается в краевых зонах, вскоре происходит ее окостенение, так формируются начальные остеофиты. На 1 стадии они располагаются по краю вертлужной впадины в пределах хрящевой губы. Остеофиты мелкие, напоминают шипы. Другой компенсаторный механизм – остеосклероз, уплотнение костной ткани в местах, где она подвергается максимальной нагрузке. Это участки, где хрящ сильнее всего истончен, а суставная щель значительно сужена (на 1 стадии ее сужение неравномерное).

Клинические симптомы этой степени коксартроза выражены слабо, возможна стартовая скованность, легкий хруст при движениях. Основной субъективный симптом – боль. Она может быть:

• стартовой – возникает на короткое время в начале движения;
• механической – возникает при интенсивной, продолжительной нагрузке, проходит после отдыха.

Характеристики боли:

• умеренная интенсивность, ощущается как дискомфорт, усталость;
• локализуется преимущественно в суставе и паховой области, реже отдает в бедро, колено.

2 стадия

При коксартрозе второй степени разрушение хряща прогрессирует, глубокие трещины достигают костной ткани, местами хрящ полностью истирается или от него откалываются кусочки. На оголившихся участках кости развивается выраженный остеосклероз. Синовиальная жидкость через микротрещины просачивается вглубь костной ткани, под ее давлением кое-где образуются полости (кисты).

Остеофиты укрупняются, костные разрастания выходят за пределы суставной губы. Происходит окостенение самой губы, состоящей из хрящевой ткани. Начинается деформация проксимального отдела бедренной кости. Головка разрастается вширь и уплощается, ее очертания становятся неровными, обычно происходит смещение кверху. Шейка бедра утолщается и расширяется.

Помимо хрящевой и костной ткани в процесс вовлекается синовиальная оболочка. Она перерождается, сморщивается, часто воспаляется. Синовиальная жидкость вырабатывается в недостаточных количествах, становится густой. Происходит постепенная деградация наружного слоя суставной капсулы и окостенение сухожилий, развивается периартроз.

Вторую стадию коксартроза тазобедренного сустава можно охарактеризовать как стадию субкомпенсации. Состояние пациента ухудшается, симптомы приобретают выраженный характер, наряду с усилившимися болями появляются признаки нарушения функции сустава. Для этой стадии характерны:

• продолжительные интенсивные боли после незначительной нагрузки;
• иррадиация болей в бедро, коленный сустав, иногда ниже (до середины голени), ягодицы, поясничную область;
• ограничение объема движений (угол отведения уменьшается вдвое, сгибания – на 10–20°, затруднена внутренняя ротация);
• отводящие мышцы бедра и мышцы-разгибатели слабеют, уменьшается их масса и объем;
• ходьба на большие дистанции сопровождается хромотой;
• при движениях отчетливо слышен грубый сухой хруст.

3 стадия

На 3 стадии коксартроза суставный хрящ практически полностью разрушен, что приводит к выраженному сужению суставной щели. Прогрессируют дегенерация суставной капсулы, костные деформации, гипотрофия мышц. Помимо всех мышц бедра в процесс вовлекаются мышцы голени и ягодицы. Крупные, грубые остеофиты, формирующиеся при позднем коксартрозе, сравнивают с клювами, навесами. Разрастания достигают крыши вертлужной впадины, образуются на головке бедренной кости.

Расширение и уплощение суставных компонентов приводит к нарушению их конгруэнтности и значительно ограничивает объем движений в суставе. Внутри суставной полости могут образовываться свободные тела (омертвевшие осколки хряща, обломки остеофитов, кальцинаты). Попадая в суставную щель, они вызывают заклинивание сустава.

Возможно ли при коксартрозе тазобедренного сустава 3 степени лечение без операции?

Для запущенного коксартроза характерен интенсивный болевой синдром:

• усиливаются механические боли;
• часто возникают воспалительные, связанные с синовитом (воспалением синовиальной оболочки);
• по ночам беспокоят боли, связанные с повышением внутрикостного давления на фоне остеосклероза, кистоза;
• острой резкой болью (болевой блокадой) сопровождается заклинивание сустава;
• из-за возросшей нагрузки на позвоночник и усиления поясничного лордоза развиваются хронические боли в пояснице.

Коксартроз становится декомпенсированным, возможности приспособительных механизмов исчерпаны. Формируется стойкая суставная контрактура, ограничены все движения в суставе. Гипотрофия и снижение тонуса отводящих мышц бедра приводит к формированию наклона таза и укорочению больной ноги, страдает ее опорная функция.

Нарушение функции сустава приводит к значительным ограничениям жизнедеятельности. При ходьбе человек сильно хромает, вынужден пользоваться тростью, часто отдыхать. При двустороннем коксартрозе походка «утиная», переваливающаяся. Поскольку ногу нельзя отвести в сторону, сильно согнуть и полностью разогнуть, снижается способность к самообслуживанию. Пациентам с 3 стадией артроза тазобедренного сустава присваивают 3 или даже 2 группу инвалидности.

Артроз, особенно осложненный артритом, может перейти в анкилоз – смыкание суставных поверхностей с формированием между ними спайки и полной утратой подвижности. Иногда анкилоз тазобедренного сустава рассматривают как 4 стадию коксартроза.

Лечение на разных стадиях

Коксартроз 1 степени лечат исключительно консервативными методами. Лечение начинается с соблюдения ортопедического режима, ограничения нагрузки на сустав, нормализации веса, соблюдения диеты и отказа от вредных привычек. Вполне реально надолго задержать заболевание на этой стадии или даже добиться полного выздоровления. Для этого нужно:

• устранить провоцирующие факторы (лишний вес, стрессы, неправильное питание, чрезмерные нагрузки);
• если коксартроз вторичный, по возможности вылечить заболевание, которое привело к его развитию;
• нормализовать кровоснабжение сустава с помощью сосудорасширяющих препаратов, физиотерапевтических процедур, занятий ЛФК и разрешенными видами спорта;
• укрепить мышцы вокруг него, регулярно выполняя комплекс упражнений;
• обеспечить организм «стройматериалами» для восстановления хрящевой ткани (прием хондропротекторов на протяжении нескольких месяцев с повторением курсов);
• подавить активность ферментов, белков, которые разрушают хрящевую ткань (прием хондропротекторов, Диацереина).

Зачастую на этой стадии можно обойтись без медикаментозного обезболивания, при сильных болях назначают НПВП, парацетамол. На 2 стадии продолжается лечение хондропротекторами, требуется более интенсивная симптоматическая медикаментозная терапия. Боль и воспаление купируют с помощью НПВП, при их недостаточной эффективности прибегают к инъекциям гормональных препаратов.

Восстановить подвижность сустава помогают инъекции гиалуроновой кислоты, снять мышечный спазм – миорелаксанты. Как и на 1 стадии, показаны физиотерапевтические процедуры, массаж, вытяжение сустава, ЛФК. Комплекс упражнений корректируют с учетом ограничения подвижности сустава. При тяжелом течении, быстром прогрессировании на этой стадии может быть показано оперативное вмешательство: остеотомия, артропластика.

На 3 стадии хондропротекторы уже не эффективны, ручное или аппаратное вытяжение сустава противопоказано. Прочие методы медикаментозной и немедикаментозной терапии приносят временное и незначительное облегчение. Иногда возникает необходимость в приеме слабых наркотических или комбинированных анальгетиков. Необходимо продолжать занятия ЛФК, гимнастикой, хорошо подходит для пациентов с запущенным коксартрозом методика малоамплитудных движений Гитта. Обычно на поздней стадии врачи рекомендуют хирургическое вмешательство – эндопротезирование.

Поскольку 1 стадия коксартроза проявляется слабо выраженными симптомами, пациенты обычно обращаются к врачу на 2 или даже 3 стадии. Если коксартроз протекает без заметного прогрессирования, 1 и 2 стадии может разделять интервал в 9 и более лет. При быстром прогрессировании смена стадий происходит менее чем за 3 года.

Читайте также: Вылечите себя от артроза с полезными советами профессора Неумывакина!

На 1 стадии коксартроза функции сустава не нарушены. На 2 состояние обычно удовлетворительное, хотя в тяжелых случаях (двусторонний коксартроз, быстрое прогрессирование, одновременное поражение коленных суставов) пациента признают инвалидом. На 3 избавить от инвалидности может только операция по замене сустава.