Критерии диагностики подагрического артрита

— метаболическое заболевание с нарушением пуринового обмена и отложением в различных тканях организма кристаллов уратов в форме моноурата натрия или мочевой кислоты. Клинически проявляется рецидивирующими приступами острого артрита, образованием подагрических узлов (тофусов), синовиитами.

Предрасполагающие факторы:

-артериальная гипертензия

-гиперлипидемия

-употребление продуктов с содержанием пуринов в большом количестве

-заболевания почек

-алкоголизм

-наследственная предрасположенность

Этиология:

Нарушение метаболизма мочевой кислоты – накопление кристаллов в тканях, уменьшение выведения почками, повышение концентрации в крови (гиперурикемия).

Классификация:

По этиопатогенетическому признаку выделяют:

• первичную (идиопатическую) подагру;

• вторичную подагру (вызванную другим заболеванием или медикаментами).

По механизму накопления мочевой кислоты подагра может быть:

• метаболического типа;

• гипоэкскреторного типа;

• смешанного типа.

По клиническому течению выделяют следующие формы заболевания (Американская ассоциация ревматологов):

• бессимптомная гиперурикемия;

• острый подагрический артрит;

• подагра с развитием тофусов;

• мочекаменный уролитиаз и другая ассоциированная с подагрой патология почек.

По течению заболевания среди суставных вариантов выделяют:

• острый подагрический артрит;

• интермиттирующий артрит;

• хронический артрит с отложением параартикулярных тофусов.

Клиническая картина:

В развитии подагры различают три периода: преморбидный, интермиттирующий и хроническую подагру. В преморбидном периоде имеется только гиперурикемия, протекающая бессимптомно. Бессимптомная гиперурикемия наблюдается у 8-14% взрослого населения. Она еще не считается подагрой. В интермиттирующем периоде имеет место чередование острых приступов артрита с бессимптомными межприступными промежутками. Для хронической подагры характерны тофусы, хронический подагрический артрит, из внесуставных проявлений подагры наиболее часто встречается поражение почек (у 50-75% больных).
Типичный острый приступ (классический) наблюдается в 50-80% случаев. Возникает чаще всего среди полного здоровья, внезапно, нередко среди ночи. У части больных возможны продромальные явления в виде слабости, повышенной утомляемости, субфебрилитета, головных болей, артралгии. Провоцируют приступ жирная пища, алкоголь, переохлаждение, травма.
Приступ начинается внезапно, чаще ночью, появляются резчайшие боли в I плюснефаланговом суставе (большом пальце стопы), сустав быстро припухает, кожа над ним краснеет, затем становится синевато-багровой, горячей, температура тела повышается до 38-39°, кожа над суставом блестит, напряжена, функция сустава нарушена, больной обездвижен.
Первые приступы подагры, как правило, длятся 3-10 дней, затем боли исчезают, кожа становится нормальной, отек исчезает, функция сустава восстанавливается полностью. Следующий приступ наступает через какое-то время (иногда через месяцы, даже годы), но с течением времени светлые промежутки укорачиваются. Во время приступа увеличены СОЭ, уровень в крови сиаловых кислот, фибрина, серомукоида, появляется С-реактивный протеин. Для первого приступа подагры у мужчин характерны моноартрит и преимущественное поражение суставов стопы (суставов большого пальца, плюснефаланговых, предплюсневых и др.). Менее типично воспаление локтевых, лучезапястных суставов и очень редко поражаются плечевые, грудинно-ключичные, тазобедренные суставы. У женщин нередко может наблюдаться олиго- или полиартрит и более часто во время первого приступа вовлекаются суставы кисти (у 1/3 больных). В некоторых случаях первым признаком болезни могут быть поражения суставов плюсны, голеностопного, коленного, луче-запястного, реже — мелких суставов кисти.

Подострая форма может протекать в виде моноартрита типичной локализации в суставах большого пальца, но с незначительной болью и умеренными экссудативными явлениями. Возможен подострый моно-, олигоартрит крупных и средних суставов у молодых людей.

Ревматоидноподобный вариант характеризуется первичным поражением мелких суставов кистей, лучезапястных суставов или моно-, олигоаргритом при затяжном течении приступа.

Псевдофлегмонозная форма проявляется моноартритом любой локализации с резко выраженными воспалительными явлениями в области сустава и окружающих тканей с высокой температурой тела, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ — т. е. клиника сходна с клинической картиной флегмоны или острого инфекционного артрита.
Подагра, протекающая по типу инфекционно-аллергического полиартрита (в 5% случаев) может дебютировать как мигрирующий полиартрит с быстрым обратным развитием воспалительных явлений, что напоминает инфекционно-аллергический полиартрит.

Малосимптомная форма. Отмечается лишь небольшая боль, изредка с легкой гиперемией кожи в области пораженного сустава.

Периартритическая форма с локализацией процесса в сухожилиях и бурсах (чаше всего в пяточном сухожилии с его уплотнением и утолщением) при интактных суставах со временем у больных развивается хронический подагрический полиартрит, при котором чаще поражаются суставы ног, появляются дефигурация сустава, ограничение подвижности, затем деформируются суставы за счет узелковых отложений, костных разрастаний, появляются подвывихи пальцев, контрактуры, грубый хруст в суставах (коленных, голеностопных), больные утрачивают трудоспособность, передвигаются с трудом. Постепенно появляются тугоподвижность и деформация суставов, развиваются атрофии мышц, контрактуры, но анкилозы — крайне редко.
На фоне хронического подагрического артрита продолжают возникать острые приступы подагры, при этом наиболее тяжелой его разновидностью является подагрический статус — непрерывное обострение артрита с хронической воспалительной реакцией окружающих тканей, обусловленной массивной инфильтрацией уратами.
Тофусы (подагрические узлы) — специфичный признак подагры — образуются при высокой гиперурикемии и длительности заболевания свыше 5-6 лет. Тофусы — это узелки, содержащие ураты, окруженные соединительной тканью. Локализуются чаще всего на ушных раковинах, локтях, в бурсах локтевых суставов, стопах, на пальцах кистей, разгибательной поверхности предплечий, бедер, голеней, на лбу, в области хрящевой перегородки носа. Узелки желтоватого цвета, их содержимое при приступах может разжижаться и выделяться через свищи, но инфицируются они редко (ураты обладают бактерицидным эффектом), отделяемое белого цвета.

Диагностика:

Диагноз подагрического артрита может быть установлен на основании эпидемиологических критериев диагностики.

1. При химическом или микроскопическом выявлении кристаллов мочевой кислоты в синовиальной жидкости или отложении уратов в тканях.

2. При наличии двух или более критериев:

• четкий анамнез и/или наблюдение хотя бы двух атак болевого припухания суставов конечностей (атаки, по меньшей мере, на ранних стадиях, должны начинаться внезапно с сильным болевым синдромом; на протяжении 1-2 недель должна наступать полная клиническая ремиссия);

• четкий анамнез и/или наблюдение подагрической атаки с поражением большого пальца ноги;

• клинически доказанные тофусы; четкий анамнез и/или наблюдение быстрой реакции на колхицин, то есть уменьшение объективных признаков воспаления на протяжении 48 часов после начала терапии.

Римские диагностические критерии:

1. Содержание мочевой кислоты в крови, превышающее 0.42 ммоль/л (7 мг%) у мужчин и 0.36 ммоль/л (6 мг%) у женщин.

2. Наличие тофусов.

3. Наличие кристаллов мочекислого натрия в синовиальной жидкости или отложений мочекислых солей в тканях, обнаруженное при химическом или микроскопическом исследовании.

4. Четкие анамнестические сведения о пораженных суставах (опухание с приступами болей). Эти приступы на ранних этапах должны характеризоваться внезапным началом острых болей и полной клинической ремиссией, наступающей через 1-2 нед.

Диагностические критерии подагры (ВОЗ, 2014):

I. Наличие характерных кристаллических уратов в суставной жидкости.

II. Наличие тофусов (доказанных), содержащих кристаллические ураты, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией.

III. Наличие как минимум 6 из 12 ниже представленных признаков:

• более чем одна острая атака артрита в анамнезе;

• максимум воспаления сустава уже в первые сутки;

• моноартикулярный характер артрита;

• гиперемия кожи над пораженным суставом;

• припухание или боль, локализованные в I плюсне-фаланговом суставе;

• одностороннее поражение суставов свода стопы;

• узелковые образования, напоминающие тофусы;

• гиперурикемия;

• одностороннее поражение I плюснефалангового сустава;

• асимметричное припухание пораженного сустава;

• обнаружение на рентгенограммах субкортикальных кист без эрозий;

• отсутствие флоры в суставной жидкости.

Лабораторные данные

• Общий анализ крови: вне приступа без особых изменений, во время приступа — нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ.

• Биохимический анализ крови: в периоде обострения повышение содержания серомукоида, фибрина, гаптоглобина, сиаловых кислот, альфа 2 и у-глобулинов, мочевой кислоты (нормальное содержание мочевой кислоты в крови — 0.12-0.24 ммоль/л).

Инструментальные исследования

Рентгенография суставов выявляет изменения преимущественно при хроническом подагрическом полиартрите. На фоне остеопороза обнаруживаются изменения суставов и эпифизов в виде круглых «штампованных» очагов просветления величиной от нескольких миллиметров до 2-3 см в диаметре. Эти патологические проявления связаны с костными тофусами. Крупные узлы, увеличиваясь, разрушают корковое вещество — симптом «вздутия костного края». В редких и далеко зашедших случаях возможно полное разрушение эпифизов и замещение их уратными массами. Достоверные рентгенологические признаки подагры появляются не ранее чем через 5 лет от начала заболевания.

Исследование синовиальной жидкости: цвет прозрачный, вязкость не изменена или снижена, число лейкоцитов 1-15?109/л, гранулоцитов 25-75%. Микроскопически определяются кристаллы натрия урата.
Пункционная биопсия тофусов: обнаружение кристаллов мочевой кислоты.

Дифференциальная диагностика:

-ревматоидный артрит

-остеоартроз

-псориатическая артропатия

-синдром Рейтера

-анкилозирующий спондилоартрит

-саркоидоз

-реактивные, ювенильные артриты

-остеосаркомы

Источник

Подагра
— метаболическое заболевание с нарушением
пуринового обмена и накоплением мочевой
кислоты в организме, протекающее с
повторными приступами острого артрита,
кристаллиндуцированнымисиновитами,
отложением уратов в тканях.Подагра чаще
развивается в течение пятого десятилетия
жизни.

В
преморбидном
периоде имеется
только гиперурикемия, протекающая
бессимптомно.Бессимптомна я гиперурикемия
наблюдается у 8-14% взрослого населения.
Она еще не считается подагрой. В
интермиттирующем
периоде имеет
место чередование острых приступов
артрита с бессимптомными межприступными
промежутками. Для хронической
подагры характерны
тофусы, хронический подагрический
артрит,из внесуставных проявлений
подагры наиболее часто встречаетсяпоражение
почек (у 50-75% больных).Начало
заболевания имеет
7 вариантов

1.
Типичны
йострый приступ (классический) наблюдается
в 50-80%случаев. Возникает чаще всего
среди полного здоровья,внезапно, У
части больных возможныпродромальные
явления в виде слабости, повышеннойутомляемости,
субфебрилитета, головных болей,
артралгии.Провоцируют приступ жирная
пища, алкоголь,переохлаждение,
травма.Приступ начинается внезапно,
чаще ночью, появляются резчайшие боли
в I плюснефаланговом суставе (большомпальце
стопы), сустав быстро припухает, кожа
над нимкраснеет, затем становится
синевато-багровой, горячей,температура
тела повышается до 38-39*, кожа над
суставомблестит, напряжена, функция
сустава нарушена, больной

обездвижен.Первые
приступы подагры, как правило, длятся
3-10 дней,затем боли исчезают, кожа
становится нормальной, отек исчезает,
функция сустава восстанавливается
полностью. Следующий приступ наступает
через какое-товремя (иногда через месяцы,
даже годы), но с течением времени
светлыепромежутки укорачиваются. Во
время приступа увеличены СОЭ, уровень
в крови сиаловых кислот, фибрина,серомукоида,
появляется С-реактивный протеин.Для
первого приступа подагры у мужчин
характерны моноартрит и преимущественное
поражение суставов стопы(суставов
большого пальца,плюснефаланговых,
предплюсневых и др.). Менее типично
воспаление локтевых, лучезапястных
суставов и очень редко поражаются
плечевые, грудинно-ключичные, тазобедренные
суставы. У женщин нередко можетнаблюдаться
олиго- или полиартрит и более часто во
времяпервого приступа вовлекаются
суставы кисти (у Узбольных).

В
некоторых случаях первым признаком
болезни могут бытьпоражения суставов
плюсны, голеностопного, коленного,
луче-запястного, реже — мелкихсуставовкисти.

2.
Подострая
форма может
протекать в виде моноартрита типичной
локализации в суставах большого пальца,
но с незначительной болью и умеренными
экссудативнымиявлениями. Возможен
подострый моно-, олигоартрит крупных и
средних суставов у молодых людей.

3.
Ревматоидноподобный
вариант характеризуется
первичным поражением мелких суставов
кистей, лучезапястных суставов или
моно-, олигоартритом при затяжном течении
приступа.

4.
Псевдофлегмонозная
форма проявляется
моноартритом любой локализации с резко
выраженными воспалительными явлениями
в области сустава и окружающих тканей
с высокойтемпературой тела, ознобом,
лейкоцитозом, увеличением СОЭ— т. е.
клиникасходна с клинической картиной
флегмоны илиострого инфекционного
артрита.

5.
Подагра,
протекающая по типу инфекционно-аллергического
полиартрита (в
5% случаев) может дебютировать какмигрирующий
полиартрит с быстрым обратным развитием
воспалительных явлений, что напоминает
инфекционно-аллергическийполиартрит.

6.
Малосимптомная форма.Отмечается
лишь небольшая боль, изредка с легкой
гиперемией кожи в области пораженного
сустава.

7.
Пгриартритическая
форма — с
локализацией процесса всухожилиях и
бурсах (чаще всего в пяточном сухожилии
с егоуплотнением и утолщением) при
интактных суставах.

Римские
диагностические критерии (1963)

1.
Содержание мочевой кислоты в крови,
превышающее 0.42 ммоль/л (7 мг%) у мужчин и
0.36 ммоль/л (6 мг%) уженщин.

2.
Наличие тофусов.

3.
Наличие кристаллов моче кислого натрия
в синовиальнойжидкости или отложений
мочекислых солей в тканях, обнаруженное
при химическом или микроскопическом
исследовании.

4.
Четкие анамнестические сведения о
пораженных суставах(опухание с приступами
болей). Эти приступы на ранних этапах
должны характеризоваться внезапным
началом острых болей и полной клинической
ремиссией, наступающей через1-2 нед.

Диагноз
считается определенным, если положительны
2 критерия.

Диагностические
критерии (АРА)

I.
Наличие характерных кристаллических
уратов в суставнойжидкости и/или

II.
Наличие тофусов (доказанных), содержащих
кристаллические ураты, подтвержденные
химически или поляризационной
микроскопией, и/или

III.
Наличие 6 из 12 ниже представленных
признаков:

1)
более чем одна острая атака артрита в
анамнезе;

2)
максимум воспаления сустава уже в первые
сутки;

3)
моноартикулярный характер артрита;

4)
гиперемия кожи над пораженным суставом;

5)
припухание или боль, локализованные в
I плюснефаланговом суставе;

6)
одностороннее поражение суставов свода
стопы;

7)
узелковые образования, напоминающие
тофусы;

8)
гиперурикемия;

9)
одностороннее поражение I плюснефалангового
сустава;

10)
асимметричное припухание пораженного
сустава;

11)
обнаружение на рентгенограммах
субкортикальных кист без эрозий;

12)
отсутствие флоры в суставной жидкости.

Комбинация
из 6 и более признаков подтверждает
диагноз.

Тофусы(подагрическиеузлы)
— специфичный признак подагры —
образуются при высокой гиперурикемии
и длительности заболевания свыше 5-6
лет. Тофусы — это узелки, содержащие
ураты, окруженные соединительной тканью.
Локализуются чащевсего на ушных
раковинах, локтях, в бурсах локтевых
суставов,стопах, на пальцах кистей,
разгибательной поверхности предплечий,
бедер, голеней, на лбу, в области хрящевой
перегородки носа.

Узелки
желтоватого цвета, их содержимое при
приступах можетразжижаться и выделяться
через свищи, но инфицируются они редко
(ураты обладают бактерицидным эффектом),
отделяемоебелого цвета.

Почечнокаменная
болезнь возникает
у 40% больных (проявляется почечной
коликой обычно на фоне суставной
подагрической атаки, может осложняться
пиелонефритом), подагрическаянефропатия
— подагрический
интерстициальный нефрит (изостенурия,
микрогематурия, протеинурия, цилиндрурия,
артериальнаягипертензия, в дальнейшем
ХПН) — у 30% больных.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Римские
диагностические критерии (1963)

1.
Содержание мочевой кислоты в крови,
превышающее 0.42 ммоль/л (7 мг%) у мужчин и
0.36 ммоль/л (6 мг%) уженщин.

2.
Наличие тофусов.

3.
Наличие кристаллов моче кислого натрия
в синовиальнойжидкости или отложений
мочекислых солей в тканях, обнаруженное
при химическом или микроскопическом
исследовании.

4.
Четкие анамнестические сведения о
пораженных суставах(опухание с приступами
болей). Эти приступы на ранних этапах
должны характеризоваться внезапным
началом острых болей и полной клинической
ремиссией, наступающей через1-2 нед.

Диагноз
считается определенным, если положительны
2 критерия.

Диагностические
критерии (АРА)

I.
Наличие характерных кристаллических
уратов в суставнойжидкости и/или

III.
Наличие 6 из 12 ниже представленных
признаков:

1)
более чем одна острая атака артрита в
анамнезе;

2)
максимум воспаления сустава уже в первые
сутки;

3)
моноартикулярный характер артрита;

4)
гиперемия кожи над пораженным суставом;

5)
припухание или боль, локализованные в
I плюснефаланговом суставе;

6)
одностороннее поражение суставов свода
стопы;

7)
узелковые образования, напоминающие
тофусы;

8)
гиперурикемия;

9)
одностороннее поражение I плюснефалангового
сустава;

10)
асимметричное припухание пораженного
сустава;

11)
обнаружение на рентгенограммах
субкортикальных кист без эрозий;

12)
отсутствие флоры в суставной жидкости.

Комбинация
из 6 и более признаков подтверждает
диагноз.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник