Критерии ревматоидного артрита по acr

Ревматоидный
артрит может быть заподозрен, если:


имеется, как минимум один припухший
сустав;


исключены другие заболевания, индуцирующие
синовиит;


сумма по всем разделам составляет от 6
до 10 баллов.

  • 1
    крупный сустав – 0 баллов

  • 2-10
    крупных суставов – 1 балл

  • 1-3
    мелких сустава – 2 балла

  • 4-10
    мелких суставов – 3 балла

  • >10
    суставов (как минимум один мелкий сустав
    должен быть в их числе) — 5 баллов

  • Длительность
    синовиита:

    • менее
      6 недель – 0 баллов

    • более 6 недель – 1 балл

  • Изменения
    одного из лабораторных показателей:

    • РФ
      отр. и/или АЦЦП отр. – 0 баллов

    • РФ
      + (слабоположительный) и/или АЦЦП + — 2
      балла

    • РФ
      ++ (резко положительный) и/ или АЦЦП ++ —
      3 балла

  • Изменения
    острофазовых показателей:

    • СОЭ
      и/или СРБ в норме – 0 баллов

СОЭ
и/или СРБ повышены – 1 балл. При наличии
у пациента свыше трех месяцев симптоматики
ревматоидного артрита следует немедленно
отправить больного к ревматологу для
начала ранней агрессивной терапии,
поскольку именно у пациентов с коротким
анамнезом существует «окно возможности»,
то есть промежуток времени, когда
проводимое лечение способно активно
подавить иммунное воспаление и повлиять
на течение и исход заболевания.

Таблица 1-1

Нормальные величины острофазовых показателей

Показатель

Метод

Результат
определения

Негативный

(-)

Слабополо-

жительный

(+)

Резкополо-

жительный

(++)

нефелометрия,
турбидиметрия

≤ 15 МЕ/мл

16-45 МЕ/мл

> 45
МЕ/мл

латекс-агглютинация

≤ 1/40

> 1/40

иммуноферментный
(Orgentec)

≤ 20 МЕ/мл

21-60 МЕ/мл

> 60
МЕ/мл

АЦЦП

иммуноферментный
(Axis-Shield,
Euroimmun)

≤ 5
ЕД/мл

6-15
ЕД/мл

>15ЕД/мл

иммунохемилюминесценция
(Roche)

≤ 17
ЕД/мл

18-50ЕД/мл

>
50ЕД/мл

Показатель

Метод

Результат
определения

Нормальный

Повышенный

СРБ

нефелометрия,
тубидиметрия

≤ 10мг/л

>10 мг/л

СОЭ

по
Вестергрену

≤ 25
мм/ч

>
25 мм/ч

Дифференциальный диагноз

В дебюте
РА поражение суставов (и некоторые
другие клинические проявления) сходно
с поражением суставов при других
ревматических и неревматических
заболеваниях.

Остеоартроз.
Незначительная припухлость мягких
тканей, вовлечение дистальных межфаланговых
суставов, отсутствие выраженной утренней
скованности, увеличение выраженности
боли к концу дня.

Системная красная волчанка. Симметричное
поражение мелких суставов кистей,
лучезапястных и коленных суставов.
Артрит недеформирующий (за исключением
артрита Жакку); может быть отек мягких
тканей, но внутрисуставной выпот
минимален; высокие титры АНФ (однако
30% больных РА имеют АНФ), редко — низкие
титры РФ; на рентгенограммах —
отсутствие костных эрозий.

Подагра. Диагноз устанавливают на
основании выявления кристаллов в
синовиальной жидкости или тофусах с
характерным отрицательным двойным
лучепреломлением при поляризационной
микроскопии. При хронической форме
может быть симметричное поражение
мелких суставов кистей и стоп с наличием
тофусов; возможны субкортикальные
эрозии на рентгенограммах.

Псориатический артрит. Моноартрит,
асимметричный олигоартрит, симметричный
полиартрит с поражением дистальных
межфаланговых суставов, мутилирующий
артрит, связанный с развитием остеолиза
по типу «карандаш в колпачке», поражения
осевого скелета. Частое поражение
дистальных межфаланговых суставов,
веретенообразная припухлость пальцев,
характерные для псориаза изменения
кожи и ногтей.

Анкилозирующий спондилит.
Асимметричный моно-,
олигоартрит крупных суставов
(тазобедренных, коленных, плечевых),
позвоночного столба, крестцово-подвздошных
сочленений; возможно вовлечение
периферических суставов; экспрессия
HLA-B27.

Реактивный артрит. Артрит
олигоартикулярный и асимметричный, с
преимущественным поражением нижних
конечностей, экспрессия HLA-B27.
Вызывается инфицированием различными
микроорганизмами (Chlamydia,
Escherichiacoli,
Salmonella,
Campylobacter,
Yersiniaи др.); синдром Рейтера:
уретрит, конъюнктивит и артрит; наличие
болей в пяточных областях с развитием
энтезисов, кератодермии на ладонях и
подошвах и циркулярного баланита.

Инфекционный эндокардит. Поражение
крупных суставов; лихорадка с лейкоцитозом;
сердечные шумы; обязательно бактериальное
исследование крови у всех пациентов с
лихорадкой и полиартритом.

Ревматическая лихорадка. Мигрирущий
олигоартрит с преимущественным поражением
крупных суставов, кардит, подкожные
узелки, хорея, кольцевидная эритема,
лихорадка. Специфические (в отношении
стрептококков) серологические реакции.

Септический артрит. Обычно
моноартикулярный, но может быть и
олигоартикулярный; с преимущественным
поражением крупных суставов; может быть
мигрирующим. Метод верификации: посев
крови на стерильность, аспирация жидкости
из полости сустава с исследованием
клеточного состава, окраской по Граму
и культуральным исследованием; больные
РА также могут иметь септический артрит.

Читайте также:  Санаторно лечение ревматоидного артрита

Вирусные артриты. Характерна утренняя
скованность с симметричным поражением
суставов кистей и лучезапястных суставов,
может выявляться РФ, вирусная экзантема.
В большинстве случаев спонтанно проходит
в течение 4-6 нед (за исключением артрита,
связанного с парвовирусной инфекцией).

Системная склеродермия. Феномен
Рейно и уплотнение кожи; редко может
выявляться артрит, обычно артралгии,
ограничение объема движений, связанное
с прикреплением кожи к подлежащей
фасции.

Идиопатические воспалительные
миопатии.
Артрит с выраженным синовитом
обнаруживается редко. Воспаление мышц,
характеризующееся проксимальной
мышечной слабостью, повышением уровня
КФК и альдолазы, артралгиями и миалгиями,
патологическими изменениями на
электромиограмме.

Болезнь Лайма. На ранних стадиях
мигрирующая эритема и сердечно-сосудистая
патология, на поздних — интермиттирующий
моно- или олигоартрит (у 15% больных может
быть хроническим и эрозивным), энцефалопатия
и нейропатия; 5% здоровых людей имеют
позитивные реакции на лайм-боррелиоз.

Ревматическая полимиалгия. Диффузная
боль и утренняя скованность в осевых
суставах и проксимальных группах мышц;
припухлость суставов выявляется реже;
выраженная СОЭ; возникает в возрасте
старше 50 лет. Выраженный ответ на
глюкокортикоидную терапию; в 10‑15%
сочетается с гигантоклеточным артериитом.

Амилоидоз. Периартикулярное отложение
амилоида; может быть выпот в полость
сустава. Окрашивание аспирированной
суставной жидкости Конго красным.

Гемохроматоз. Увеличение костных
структур 2-го и 3-го пястно-фаланговых
суставов; повышение уровня железа и
ферритина в сыворотке со снижением
трансферринсвязывающей способности;
на рентгенограммах может выявляться
хондрокальциноз. Диагностируется с
помощью биопсии печени.

Саркоидоз. Хроническое гранулематозное
заболевание, в 10-15% сопровождающееся
хроническим симметричным полиартритом.

Гипертрофическая остеоартропатия.
Олигоартрит коленных, голеностопных
и лучезапястных суставов; периостальное
новообразование кости; глубокая и ноющая
боль, «барабанные палочки», связь с
легочным заболеванием, боль в конечностях
при определенном положении.

Семейная средиземноморская
лихорадка.
Рецидивирующие
атаки острого синовита (моно- или
олигоартикулярного)крупных суставов,
ассоциированные лихорадкой, плевритом
и перитонитом.

Рецидивирующий полихондрит.
Распространенное прогрессирующее
воспаление и деструкция хрящевой и
соединительной ткани; мигрирующий
асимметричный и неэрозивный артрит
мелких и крупных суставов; воспаление
и деформация хряща ушной раковины.

Фибромиалгия. Распространенная
мышечно-скелетная боль и скованность,
парестезии, непродуктивный сон, усталость,
множественные симметричные триггерные
точки (для диагноза достаточно наличие
11 из 18); лабораторные исследования и
исследование суставов — без патологии.

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

Критерии ACR 1958 г. применялись повсеместно около 30 лет.

Следующий общепринятый вариант критериев РА был разработан ACR в 1987 г. (Arnett F.C., 1988) путем сравнительного анализа двух когорт пациентов(n=262/группа) с РА или с другими ревматическими заболеваниями (ОА, СКВ, псориатическим артритом и др.). Результатом стал общеизвестный в настоящее время набор из 7 критериев (Таблица 7), при наличии 4 из которых пациент может быть классифицирован как имеющий РА. Эти критерии были названы классификационными и были призваны, помимо работы с конкретными пациентами, четко определять группы пациентов в клинических исследованиях и публикациях (Arnett F.C., 1988) (Fauci A.S., Langford C.A., 2010) (Hochberg M.C., Rheumatoid arthritis, 2009) (Каратеев Д.Е., 2011).

Таблица 7. Классификационные критерии ревматоидного артрита, разработанные ACR (1987 г.) (адаптировано из (Каратеев Д.Е., 2011))

Критерий*

Описание

Утренняя скованность

Утренняя скованность в суставах или околосуставных областях длительностью 1 ч до максимального улучшения

Артрит 3 суставных областей и более

Припухлость мягких тканей или выпот (но не костные разрастания), определяемые врачом, в области проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, коленных, голеностопных, плюснефаланговых суставов

Артрит суставов кистей

Припухлость в области проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных суставов

Симметричный артрит

Одновременное вовлечение одноименных суставных областей с обеих сторон из перечисленных в п. 2

Ревматоидные узелки

Подкожные узелки, располагающиеся над костными выступами, разгибательными поверхностями конечностей или околосуставными областями, определяемые врачом

Ревматоидный фактор

Положительный тест на ревматоидный фактор в сыворотке крови (методика должна давать положительный результат не более чем у 5% здоровых людей)

Рентгенологические изменения

Костные эрозии, значительный околосуставной остеопороз в пораженных суставах

Читайте также:  Артрит правого лучезапястного сустава

Примечание — * указанные симптомы (критерии) должны сохраняться на протяжении более чем 6-ти недель.

Фактически набор критериев представляет собой описание картины классического РА. Это привело к достаточно высокой специфичности каждого из критериев, но снизило их ценность для ранней диагностики.

В настоящее время считается хорошо доказанным, что классификационные критерии АCR 1987 г. являются недостаточно эффективными для диагностики РА в первые месяцы после появления симптоматики (Harrison B.J., 1998). В частности, эти критерии совершенно не учитывают гетерогенность клинической картины и непригодны для применения у пациентов с НДА. В критериях АCR 1987 г. значительный удельный вес (2 критерия из 7) имеют редко встречающиеся на ранней стадии болезни симптомы — ревматоидные узелки и типичные рентгенологические изменения суставов. Кроме этого, в условиях вариабельности клинических проявлений раннего РА при обследовании пациентов особую роль играет иммунологическая диагностика.

Именно наличие аутоантител, таких как RF-фактор, демонстрирует принадлежность РА к аутоиммунным заболеваниям. Внедрение в клиническую практику определения антител к цитруллинированным пептидам, в частности антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), стало существенным шагом вперед в ранней диагностике РА. Наличие АЦЦП имеет важнейшее значение в плане прогноза развития РА у пациентов. Так, по данным НИИР РАМН (Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л., 2010) среди позитивных по RF-факторупациентов через 12 мес РА развился в 56% случаев, среди RF-фактор-негативных пациентов — у 44%, различия недостоверны (р=0,105), в то время как среди позитивных по АЦЦП лиц через 12 мес РА развился у 70%, а среди негативных по АЦЦП —у 30%, различия высоко достоверны (р<0,001). Эти наблюдения подчеркивают принципиальное значение детектирования сывороточного АЦЦП в диагностике РА, особенно на ранней стадии его развития.

Наблюдения когорт пациентов с ранним артритом показали, что для значительной части пациентов с подозрением на РА диагностика представляет собой процесс, в котором раннее установление диагноза в значительной степени совпадает с определением прогноза. В целом существующие сейчас представления о развитии РА могут быть сведены к нескольким основным принципам (Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л., 2010):

У всех пациентов существует в начале заболевания период (ранняя стадия), когда клиническая картина сформирована не полностью и нозологическая принадлежностьсомнительна, т. е. все либо подавляющее большинствобольных проходят стадию НДА.

Нозологическая принадлежность и тяжесть течения заболевания определяются в течение ранней стадииболезни под воздействием генетических, иммунологических и внешнесредовых факторов, поэтому данный периодхарактеризуется потенциальной обратимостью (склонностью к спонтанной ремиссии) и возможностью наиболееэффективного воздействия патогенетической терапии наотдаленный исход.

По истечении ранней стадии формируется типичная картина быстро или медленно прогрессирующего хронического воспалительного заболевания (обычно РА), которое в дальнейшем развивается по известным закономерностям, характерным для данной патологии.

РА — чрезвычайно гетерогенное по клиническойкартине и скорости прогрессирования заболевание, поэтому целесообразно выделение следующих важнейших его признаков:

  • персистирующий артрит;
  • ассоциация с RF-фактором и АЦЦП;
  • тенденция к деструкции суставов (сужение суставной щели, эрозии).

Практический смысл ранней диагностики РА состоит в обосновании раннего назначения базисных противовоспалительных препаратов (заболевание-модифицирующих антиревматических средств).

Эти принципы были положены в основу новых (2010) классификационных критериев РА (Aletaha D., 2010). Новые критерии существенно отличаются от предыдущих (1987) по целому ряду принципиальных моментов. Во-первых, впервые критерии РА создавались путем тесного сотрудничества двух крупнейших ревматологических ассоциаций мира — Американской коллегии ревматологов ACR и Европейской антиревматической лиги (EuropeanLeagueAgainst Rheumatism, EULAR), что нашло отражение в названии этих критериев: «2010 American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism Rheumatoid arthrit is classification criteria». Во-вторых, критерии создавались не путем сравнительного анализа клинических характеристик больных с достоверным диагнозом РА и пациентов, достоверно не имеющих данной патологии, а путем сочетания экспертной оценки и статистического анализа. И, наконец, главное, что новые критерии разрабатывались с прицелом на раннюю диагностику. Важной особенностью новых критериев является отсутствие ограничений по длительности симптоматики. Теоретически при наличии соответствующих изменений диагноз может быть установлен уже в первые часы от начала болезни, что в принципе дает возможность лечить артрит как неотложное состояние.

Читайте также:  Физкультура при артрите рук

Для того чтобы поставить диагноз РА по новым критериям, врач должен выполнить три условия:

  • необходимо найти у пациента хотя бы один припухший сустав;
  • следует исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов. Требуется дифференциальная диагностика с различными заболеваниями, такими как СКВ, псориатический артрит, подагра, в случае неясностей рекомендуется консультация ревматолога;
  • нужно набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента (Таблица 8) (Каратеев Д.Е., 2011).

Таблица 8. Классификационные критерии ревматоидного артрита «2010  American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Rheumatoid arthritis classification criteria», разработанные ACR и EULAR (2010 г.) (адаптировано из (Каратеев Д.Е., 2011))

Критерии

Баллы

A. Клинические признаки поражения суставов (припухлость и/или болезненность при объективном исследовании) (0-5 баллов)

1 крупный сустав

2—10 крупных суставов

1

1—3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются)

2

4—10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются)

3

>10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав)

5

B. Тесты на РФ и АЦЦП (0-3 балла, требуется как минимум 1 тест)

Отрицательны

Слабопозитивны для РФ или АЦЦП (превышают верхнюю границунормы, но не более чем в 3 раза)

2

Высокопозитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3 раза превышаютверхнюю границу нормы)

3

C. Острофазовые показатели (0-1 балл, требуется как минимум 1 тест)

Нормальные значения СОЭ и СРБ

Повышение СОЭ или уровня СРБ

1

D. Длительность синовита (0-1 балл)

< 6 нед

6 нед

1

Основное место среди предлагаемых критериев ACR/EULAR занимает характеристика суставного статуса. Она основана на определении числа воспаленных суставов. При этом, в отличие от классификационных критериев ACR 1987 г., в качестве признаков, позволяющих зафиксировать наличие синовита, учитывается не только припухлость сустава, но и его болезненность при объективном исследовании. Оценка статуса больного в рамках новых критериев основана на выделении 4 категорий суставов (Таблица 9).

Таблица 9. Категории суставов, используемые в рамках классификационных критериев ревматоидного артрита «2010 AmericanCollegeofRheumatology/EuropeanLeagueAgainstRheumatismRheumatoidarthritisclassificationcriteria», разработанные ACR и EULAR (2010 г.) (адаптировано из (Каратеев Д.Е., 2011))

Суставы исключения*

не учитываются изменения дистальных межфаланговых суставов, I запястно-пястных суставов и I плюснефаланговых суставов

Крупные суставы

плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные, голеностопные

Мелкие суставы

пястно-фаланговые, проксимальные межфаланговые, II—V плюснефаланговые,

межфаланговые суставы больших пальцев кистей, лучезапястное суставы

Другие суставы**

суставы, которые могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (например, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудино-ключичный и др.)

Примечание — * — изменения перечисленных суставов не принимаются во внимание, т.к. они характерны для остеоартроза; ** — перечисленные суставы могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (например, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудино-ключичный и др.).

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Источник