Лікування ревматоїдного артриту протокол
Диагностика
Чтобы заподозрить ювенильный ревматоидный артрит, следует обратить внимание на следующее:
- чаще всего возраст до 16 лет;
- симптомы наблюдаются более 4-6 недель;
- перенесенные накануне инфекции;
- сустав увеличен, нарушена подвижность, имеется покраснение;
- возможно появление лихорадки, полиморфной сыпи и узелков.
На лабораторных и инструментальных методах могут наблюдаться такие изменения:
- повышения уровня СОЭ и лейкоцитов;
- определение ревматоидного фактора;
- повышение иммуноглобулинов G и M;
- деструкция хряща на рентгенографии;
- воспаление синовиальной оболочки на УЗИ.
Чтобы подтвердить диагноз необходимо провести ряд исследований
На сегодняшний день в арсенале врачей находятся высокоэффективные препараты и методы, позволяющие остановить прогрессирование заболевание.
Лечение подбирают исходя из степени активности и стадии заболевания.
Давайте рассмотрим наиболее популярные методы, одобренные Европейской ревматологической лигой (EULAR).
Медикаментозное лечение: 3 популярных группы препаратов
Как правило, у детей ювенильный ревматоидный артрит лечится исключительно консервативными методами.
Центральное место в терапии занимают 3 основные группы лекарственных средств:
СМАРП (симптом-модифицирующие антиревматические препараты).Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – обладают выраженным противовоспалительным эффектом, так как блокируют специфический фермент ЦОГ.
До недавних пор основным препаратом в лечении оставалась АСК (ацетилсалициловая кислота), которая назначалась в дозировке 60-70 мг/кг массы ребенка в сутки. Но средство может провоцировать гастропатию и обладает гепатотоксическим эффектом, поэтому более предпочтительным остается индометацин и диклофенак. Наиболее безопасными являются селективные препараты – нимесулид и ревмоксикам. Не менее эффективная группа средств – стероидные гормоны (преднизолон и метилпреднизолон). При системных процессах могут использоваться для пульс-терапии.
Стероидные гормоны очень эффективны в борьбе с ЮРА
Эти средства назначают по строгим показаниям, ведь они обладают большим количеством побочных эффектов (повышение АД, вызывают пептические язвы, нарушение умственного и полового развития).
Детям рекомендуют стандартную дозировку 1мг/кг массы тела в течение 2-3 недель. Дозировку необходимо снижать плавно в течение нескольких недель, чтобы избежать «синдрома отмены»;
БМАРП (болезнь-модифицирующие антиревматические препараты) – направлены на устранение механизмов развития болезни. Так, наиболее востребованными являются цитостатики и производные хинолона (делагил) Последняя группа препаратов принимается в течение 30 дней, так, например, делагил назначается в дозировке 4 мг/кг массы ребенка.
«Золотым стандартом» считается метотрексат, которые тормозит активность иммунной системы. Также в современной медицине применяют циклоспорин А, который оказывает селективное воздействие
БКАРП (болезнь-контролирующие антиревматические препараты). Для лечения детей любого возраста рекомендуют инновационную группу препаратов – биологические средства.
Они представляют собой антитела, которые блокирую ключевые звенья воспалительного процесса.
Например, чаще всего используются адалимумаб и тоцилизумаб. Данные средства могут применяться как для лечения системного, так и полиартикулярного ювенильного идиопатического артрита.
Отдых и спорт
Очень важно в корне изменить традиционный образ жизни ребенка, начиная от питания, заканчивая отдыхом. Специалисты рекомендуют придерживаться такой схемы:
Специалисты рекомендуют придерживаться такой схемы:
большинству детей подходит жаркий и сухой климат, необходимо включить велосипедные прогулки, активные игры, купание и прочее;
во время ремиссии допускаются путешествия в горы, катания на лыжах, только важно не переутомляться;
школу посещать можно, только важно объяснить учителям, что ребенок нуждается в особом режиме;
в случае обострения артрита или травм необходимо ограничить активность.
Почему у ребенка держится температура при реактивном полиартрите
Здравствуйте! Сложно сказать, сколько будет длиться повышение температуры. Это зависит от заболевания. Вы были у кардиолога и хирурга, но Вам нужно обратиться к другому специалисту — ревматологу. При таком течении болезни (незначительное поражение суставов и повышенная температура при нормальных ревмопробах на фоне приема НПВС) можно заподозрить самые разные варианты:
- олигоартритический ювенильный серонегативный артрит;
- вирусный артрит;
- начало системных ревматологических заболеваний;
- ревматизм и другие.
При подозрении на ювенильный артрит ( а также и при реактивном артрите для выяснения его причины, то есть на что же была реакция организма в виде артрита) может быть назначено такое обследование (возможно, не все из перечисленных методов):
- Клинические анализы крови и мочи.
- Биохимия крови: общий белок, альбумин, непрямой, прямой и общий билирубин, мочевина или креатинин, АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК, амилаза, натрий, калий, триглицериды, ферритин.
- Одно из важнейших исследований – иммунологический анализ: концентрация в сыворотке иммуноглобулинов разных классов (IgA, IgM, IgG), С-реактивный протеин, ревматоидный фактор (при ревматологических заболеваниях он может быть и отрицательным – это серонегативная форма болезни), АСЛ-О, антинуклеарные антитела, антитела к 2-цепочечной ДНК, к циклическому цитрулиновому белку, к кардиолипинам, В2 гликопротеину, уровень компонентов комплемента.
- Для исключения иммунодефицитных состояний полезно иммунофенотипирование лимфоцитов (выполняется не во всех лабораториях).
- Квантифероновый тест.
- Диаскин тест или реакция Манту.
- Для выявления возможных причин артрита, в том числе и реактивного, полезно определение иммуноглобулинов к кишечной сальмонелле, иерсинии, бруцелле, возбудителю шигеллеза, хламидиоза и к микоплазме, а также к цитомегаловирусу и борреллиям. При обнаружении этих иммуноглобулинов необходимо провести лечение соответствующей инфекции, тогда исчезнет и причина для длительного артрита.
- Лабораторные анализы для выявления вируса гепатита В или С, герпес-вирусов.
- Одной из частых причин реактивного артрита становятся стрептококки. Для их выявления необходим мазок с миндалин и стенок глотки.
- При необходимости назначается посев крови на стерильность, то есть ее микробиологический анализ.
- Для исключения поражения внутренних органов, которое может начаться при ювенильном артрите, используется УЗИ, в том числе почек и лимфоузлов, эхокардиография, МРТ (при необходимости после консультации невролога может потребоваться даже МРТ головного мозга).
- Иногда артрит сопутствует хеликобактерной инфекции. Поэтому в перечень исследований при подозрении на ювенильный артрит включена ФГДС с биопсией.
- Наконец, пораженные суставы также должны быть тщательно исследованы с помощью рентгенографии, компьютерной или магнитно-резонансной (при длительности заболевания менее полугода) томографии, ультразвукового исследования.
Необходимость выполнения этих исследований должен определить врач-ревматолог. Только он сможет поставить правильный диагноз и назначить необходимое лечение.
httpv://www.youtube.com/watch?v=embed/ckF8kUMtjVI
Источник
- 31 Нестероїдні протизапальні лікарські засоби
- 32 Базисні протизапальні лікарські засоби (БПВЛ)
- 33 Глюкокортикостероїди
НВПС при артриті у хворих
Терапевтичні методи при артриті у пацієнтів
Діагностика при ревматоїдному артриті у хворих
Терапія при ревматоїдному артриті у пацієнтів
Ревматоїдний артрит — прояви патології на ногах
Міжнародний стандарт лікування ревматоїдного артриту — єдиний протокол, розроблений в 2013 році для діагностики лікування захворювання. Даний документ включає детальну характеристику патології і обов’язковий перелік дій лікаря при тій чи іншій її формі. У документі детально описано лікування в залежності від форми і стадії ревматоїдного артриту, а також дії лікаря при наявності ускладнень, що виникають при тривалому перебігу захворювання.
Загальні стандарти діагностики і лікування захворювання
З кожним роком кількість хворих на ревматоїдний артрит збільшується. Пацієнти не завжди звертаються за медичною допомогою з різних причин. За підсумками минулих років офіційні цифри хворих в Росії становлять близько 300 тисяч пацієнтів, які страждають цим захворюванням. Для підрахунку пацієнтів, які не звернулися за допомогою, необхідно цю цифру помножити на 100. 
Ревматоїдний артрит — прояви патології на ногах
Для постановки діагнозу пацієнту необхідно пройти обстеження за направленням лікаря. Підстави для його призначення — скарги хворого, а також результати первинного огляду. Доктор виставляє попередній діагноз, в якому зазвичай не вказується стадія розвитку захворювання і системні прояви ревматоїдного артриту. Докладніший діагноз виставляється після здачі аналізів, а також після проходження інструментального обстеження пацієнта.
Стандарти діагностичного підходу при ревматоїдному артриті:
- Прояв симптомів;
- Результати зовнішнього огляду пацієнта — визначення кількості запалених суглобів, ступінь їх ураження, наявність ускладнень з боку інших органів;
- Аналізи лабораторних досліджень, які підтверджують артрит;
- Наявність характерних ознак хвороби при інструментальному обстеженні (особливо при рентгенографії або МРТ).
Після підтвердження захворювання доктор підбере відповідну терапію. Ревматоїдний артрит невиліковний, але при своєчасному лікуванні можливо зупинити прогресування хвороби, а також відновити ті зміни в суглобах, які ще оборотні. Визначення методики лікування ревматоїдного артриту безпосередньо залежить від стадії виявленої патології, а також наявністю ускладнень і ймовірності несприятливого прогнозу.
У стандартах описані основні завдання терапії ревматоїдного артриту:
- Зняття болю і запалення — при даному умови сповільнюється руйнування сполучної тканини;
- Відновлення тканини суглобів, яка не піддалася сильній деструкції — ряд змін ще оборотні, і призначення курсу деяких препаратів сприяє часткового одужання.
Керуючись стандартом, терапія при ревматоїдному артриті підрозділяється на 2 види:
- Симптоматична — не є лікуванням хвороби, спрямована на зняття симптомів, полегшуючи страждання хворого;
- Базисна — забезпечує повну або часткову ремісію, відновлює тканини суглобів, наскільки це можливо.
Терапія при ревматоїдному артриті у пацієнтів
Клінічний протокол ревматоїдний артрит
Спочатку не існувало певних стандартів обстеження пацієнтів з даною патологією, а класифікація ворожнечі навіть в Росії, СНД і Західних країнах. Ревматоїдних артрит — світова проблема, що змусило ревматологів видати єдиний документ — В «міжнародний протокол Ревматіідний артіртВ». У Росії він був затверджений 12 грудня 2013 року за версією У «МЗ РК — 2013В ». Після прийняття були розроблені єдині стандарти лікування хвороби, що істотно знизило відсоток ускладнень і сприяло обміну досвідом між клініцистами різних країн.
Клінічний протокол ревматоїдного артриту включає наступні розділи:
- Короткий опис хвороби, що включають коди різновидів форм артриту по МКБ-10. Це суттєво економить час лікаря для постановки діагнозу;
- Детальна класифікація патології;
- діагностика;
- Диференціальний діагноз — дозволяє виключити захворювання зі схожою симптоматикою;
- Стандарти лікування.
Увага!
Даний протокол призначений для медичних працівників. Пацієнти можуть використовувати його в якості ознайомлення.
Діагностичний підхід відповідно до стандарту
У протоколі зазначено обов’язкових діагностичні заходи, що проводяться при підозрах на ревматоїдний артрит, які поділяються на дві великі групи:
- Діагностичні призначення до госпіталізації — необхідні для попереднього обстеження пацієнта з метою розпізнавання хвороби і її ускладнень, що загрожують стану хворого. В даному випадку не ставиться за мету проводити диференціацію з іншими захворюваннями — цим займуться доктора при госпіталізації;
- Перелік діагностичних методів, що проводяться в стаціонарі — в даному випадку хворий проходить повне обстеження для визначення ступеня активності процесу, виявлення форми і стадії патології, а також обстежується на наявність всіх можливих ускладнень. На цьому етапі проводиться диференційний діагноз з подібними патологіями для виключення помилок.
Основні діагностичні методи, описані в протоколі
Відповідно до стандарту, найбільшу цінність несуть такі результати:
- Аналізи крові — підвищення ШОЕ і лейкоцитоз із зсувом вліво, збільшення С-реактивного білка і ряду ферментів. також ознакою патології є підвищення рівня глобулінів і зниження альбумінів;
- Імунологічне дослідження — виявлення ревматоїдного фактора і криоглобулинов;
- Рентгенографічне обстеження — зменшення суглобової порожнини, ознаки пошкоджень і деструкції хряща.
Діагностика при ревматоїдному артриті у хворих
Критерії діагностики
Американська ліга ревматологів з метою докази ревматоїдного артриту запропонувала наступні критерії:
- Суглобова скутість або утруднення рухів не менше години;
- Наявність артриту 3-х і більше суглобів;
- Запалення дрібних суглобів верхньої кінцівки;
- Однакове поразку справа і зліва;
- Присутність ревматоїдних вузликів;
- Виявлення ревматоїдного фактора в сироватці крові;
- Рентгенологічні ознаки даного захворювання.
На замітку!
Ревматоїдний артрит підтверджується, якщо виявляються 4 критерії, з описаних вище. Перші чотири повинні стійко реєструватися протягом 15 місяців.
Міжнародний стандарт діагностики ревматоїдного артриту був запропонований в 2010 році Європейською лігою по боротьбі з ревматичними хворобами. Суть стандарту полягає в тому, що кожним критерієм діагностики відповідає певна кількість балів, які в підсумку підсумовуються. Якщо в ході обстеження їх число дорівнює 6 і більше — виставляється діагноз ревматоїдний артрит. Дані критерії представлені в таблиці нижче:
Критерії
Бали
Наявність пошкодження суглобів при зовнішньому огляді:
- 1 великий
- 2-10 великих
1
- 1-3 дрібних
2
- 4-10 дрібних
3
- Більше 10 суглобів (з них мінімум 1 невеликий)
5
Тести на ревматоїдний фактор і антіцітрулліновие антитіла:
- Негативні
- Слабо позитивні
2
- Високопозітівни (перевищення норми більш ніж у 3 рази)
3
Показники швидкості осідання еритроцитів і С-реактивного білка:
- Норма
- Перевищення норми
1
Тривалість набряклості суглобів:
- До 6 тижнів
- Більше 6 тижнів
1
Терапія за стандартами
Основна мета терапії — досягнення повної або часткової ремісії. Спочатку використовують симптоматичне лікування, при якому застосовується протизапальний підхід. Після зменшення основних симптомів захворювання переходять до терапії самого ревматоїдного артриту — застосування базисних ревматоїдних засобів.
Головне особливості лікування хвороби згідно зі стандартом:
- Терапія базисними препаратами починається відразу ж після підтвердження хвороби;
- Призначається активне лікування за умови запізнювання діагностики на 6 місяців;
- При необхідності змінюють основи лікування через 2-6 місяців;
- При неефективності базисних препаратів їх замінюють кортикостероїдами;
- Терапія повинна проходити під контролем лабораторних методів дослідження і рентгена.
Терапевтичні методи при артриті у пацієнтів
У таблиці нижче наведені основні групи, що застосовуються при ревматоїдному артриті:
Група
Лікарські засоби
НПЗЗ (нестероїдні протизапальні засоби)
Мелоксикам
Диклофенак
Ібупрофен
Індометацин
Базисні протизапальні
Першого ряду:
Метотрексат
Лефлуномід (Арава)
Сульфасалазин
Другого ряду:
Адалімумаб
Инфликсимаб
Голімумаб
Глюкокортикостероїди
Медрол
Преднізолон
Дексаметазон
Нестероїдні протизапальні лікарські засоби
Застосування найбільш ефективно спільно з базисною терапією. Всі форми мають виражений знеболюючий ефект, ефективні на ранніх стадіях, але агресивно впливають на слизову шлунка.
Основні протипоказання до призначення:
- Похилий вік;
- Гастрит і виразка шлунка;
- Серцево-судинні захворювання.
Для полегшення впливу на слизову рекомендується почати курс з прийому мелоксикаму в дозуванні 75-15 мг /сут або поєднувати нижче перераховані препарати з омепразолом:
- Диклофенак 75-150 мг, розділити на 2 порції;
- Ібупрофен 1200-2400 мг, поділи на 3-4 рази;
- Індометацин 50-200 мг в 2-4 прийоми.
НВПС при артриті у хворих
Базисні протизапальні лікарські засоби (БПВЛ)
Єдине В «Зброя» проти ревматоїдного артриту. Зупиняють руйнування хрящової тканини, сприяють переходу патології в стан ремісії. Ефективність настає через 30-40 днів.
Важливо!
При виявленні ревматоїдного артриту терміново виписуються базисні препарати.
Найпопулярніші БПВЛ:
- Метотрексат — призначається найчастіше для лікування захворювання. Основна дія — пригнічення імунітету, який атакує сполучну тканину. Заборонено при індивідуальній непереносимості, вагітності, серцево-судинних захворюваннях, патологіях нирок, різних пологах анемій і при лейкозі. Стартовий прийом від 75 мг на добу, бажано поєднувати з прийомом фолієвої кислоти;
- Арава — призначається по 100 мг протягом трьох днів, далі дозування зменшується до 20 мг. Протипоказаний при алергії і вагітності;
- Сульфасалазин — початкова доза становить 500 мг на першому тижні, на наступній її збільшують до 1000 мг, на третій — 1500 мг на добу. Заборонено приймати при алергії, вагітності, ниркової та серцевої недостатності і анеміях.
Глюкокортикостероїди
Застосовуються при неефективності базисних препаратів, відпускаються тільки за рецептом лікаря. Мають масу побічних ефектів, найважчими з яких є гормональні збої.
Навіть при прийомі кортикостероїдів рекомендується їх поєднання з базисними препаратами для зниження ризику ускладнень. З тією ж метою застосовуються в якості внутрішньосуглобових ін’єкцій, які робить лікуючий лікар. Терапевтичний ефект настає через 1-2 прийоми.
Терапія ревматоїдного артриту — складний процес, що вимагає комплексного підходу. Керуючись єдиним стандартом діагностики і лікування можливе виявлення патології в ранні терміни, а також підбір ефективної терапії. Основним лікуванням є застосування базисних протизапальних лікарських засобів, що дозволяють зупинити руйнування сполучної тканини.
Загрузка…
Источник
Утратил силу — Архив
Также:
H-P-015
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)
Категории МКБ:
Юношеский ревматоидный артрит (M08.0)
Общая информация
Краткое описание
Ювенильный ревматоидный артрит — это системное заболевание соединительной ткани, клинически проявляющееся прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита и сочетающееся у ряда больных выраженными внесуставными проявлениями.
Код протокола: H-P-015 «Ревматоидный артрит у детей»
Профиль: педиатрический
Этап: стационар
Код (коды) по МКБ-10:
М05 Серопозитивный ревматоидный артрит
М06 Другие ревматоидные артриты
М08 Юношеский (ювенильный) артрит
Классификация
Клинико-анатомическая характеристика:
1. Преимущественно суставная форма (с поражением или без поражения глаз):
— моноартрит;
— олигоартрит (2-3 сустава);
— полиартрит.
2. Суставно-висцеральная форма:
— с ограниченными висцеритами (поражение ретикулоэндотелиальной системы, сердца, сосудов, почек, легких, серозных оболочек, кожи, глаз, амилоидоз внутренних органов);
— синдром Стилла;
— аллергосептический синдром (Висслера-Фанкони).
3. Ревматоидный артрит в сочетании с:
— ревматизмом;
— диффузными заболеваниями соединительной ткани.
Клинико-иммунологическая характеристика:
1. Серопозитивный (ревматоидный фактор — положительный).
2. Серонегативный (ревматоидный фактор — отрицательный).
1. Быстро прогрессирующее.
2. Медленно прогрессирующее.
3. Без заметного прогрессирования.
Степень активности процесса:
— активность I, II, III степени;
— ремиссия.
Рентгенологическая стадия артрита:
I – околосуставной остеопороз, признаки выпота в полость сустава, уплотнение периартикулярных тканей, ускорение роста эпифиза пораженных суставов;
II – те же изменения, сужение суставной щели, единичные костные узуры;
III – распространенный остеопороз, выраженная костно-хрящевая деструкция, вывихи, подвывихи, системное нарушение роста костей;
IV- изменения, присущие 1-3 стадиям, и анкилозы.
Функциональная способность больного:
I – способность к самообслуживанию сохранена;
II — способность к самообслуживанию утрачена по состоянию опорно-двигательного аппарата:
а) сохранена;
б) частично утрачена;
в) полностью утрачена;
III – способность к самообслуживанию нарушена по состоянию глаз или внутренних органов.
Диагностика
Физикальное обследование:
1. Артрит продолжительностью 3 мес. и более.
2. Артрит второго сустава, возникший через 3 мес. и позже.
3. Симметричность поражения мелких суставов.
4. Контрактура.
5. Тендосиновит или бурсит.
6. Мышечная атрофия.
7. Утренняя скованность.
8. Ревматоидное поражение глаз.
9. Ревматоидные узелки.
10. Выпот в полости сустава.
Лабораторные исследования:
1. Положительный ревматоидный фактор.
2. Положительные данные биопсии синовиальной оболочки.
3. Общее количество положительных признаков при классическом ЮРА – 8 признаков, определенном ЮРА — 4 признака, при вероятном ЮРА – 3 признака.
Инструментальные исследования
Рентгенологические признаки:
— остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза;
— сужение суставных щелей, косные эрозии, анкилоз суставов;
— нарушение роста костей;
— поражение шейного отдела позвоночника.
Показания для консультации специалистов: по показаниям.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Электрокардиография.
2. Эхокардиография.
3. Рентгенография грудной клетки (одна проекция).
4. Рентгенография пораженных суставов (если не проведено перед госпитализацией).
5. УЗИ органов брюшной полости.
6. Иммунограмма.
7. Определение С-реактивного белка.
8. Определение ревматоидного фактора.
9. Определение LE –клеток.
10. Определение общего белка и белковых фракций.
11. Общий анализ мочи.
12. Определение сиаловой пробы.
13. Определение тимоловой пробы.
14. Определение АЛТ.
15. Определение АСТ.
16. Определение билирубина.
17. Определение глюкозы.
18. Определение мочевины.
19. Определение креатинина.
20. Консультация офтальмолога.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Эзофагогастроскопия.
2. УЗИ суставов.
3. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.
4. Определение антител к нативной ДНК.
5. Коагулограмма.
6. Кровь на стерильность.
7. Анализ мочи по Аддису-Каковскому.
8. Анализ мочи по Зимницкому.
9. Суточная экскреция белка с мочой.
10. Суточная экскреция солей с мочой.
11. ПЦР исследование суставной жидкости.
12. Цитологическое исследование суставной жидкости, экссудатов и транссудатов.
13. Посев биологических жидкостей с отбором колоний.
14. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам.
15. ИФА на вирусы, хламидии, микоплазмы.
16. ИФА на зоонозы.
17. ИФА на маркеры гепатита.
18. Миелограмма.
19. Биопсия на амилоидоз.
20. Магниторезонансная томография суставов.
21. Артроскопия с биопсией синовиальной оболочки.
22. Определение электролитов — калий,натрий.
23. Адгезия и агрегация тромбоцитов.
24. Определение лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы.
25. Определение диастазы.
26. Определение холестерина.
27. Туберкулиновая проба.
28. Консультация хирурга – ортопеда.
29. Консультация фтизиатра (фтизиоостеолога).
Необходимый объем обследования перед плановой госпитализацией:
1. Общий анализ крови.
2. Консультация кардиоревматолога.
3. Рентгенография пораженных суставов.
Дифференциальный диагноз
| Признак | Ревматоидный артрит | Остеоартроз |
Возраст к началу заболевания | Обычно моложе 40 лет | Чаще старше 40 лет |
Особенности телосложения | Чаще астенический тип | Чаще гиперстенический |
| Начало | Чаще острое | Постепенное |
| Температура тела | Субфебрильная | Нормальная |
Утренняя скованность | Общая | Преимущественно в области пораженного сустава |
Характер воспалительного процесса в дебюте | Преобладают экссудативные явления | Преобладают пролиферативные явления |
Характер воспалительного процесса | Стойкий | Нестойкий |
Подкожные ревматоидные узелки | У 25% больных | Отсутствуют |
Рентгенологические данные | Остеопороз, эрозии, остеолиз и анкилозы | Остеосклероз, остеофиты |
РФ в сыворотке крови и синовиальной жидкости | У 80-90% больных | Отсутствует |
Биопсия синовии | Пролиферация кроющих клеток, плазмоклеточная инфильтрация, гиперплазия | Фиброзная или жировая дистрофия синовиальной оболочки |
Синовиальная жидкость | Воспалительного характера | Невоспалительного характера |
Лечение за рубежом
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Лечение
Цели лечения:
— снижение (купирование) активности процесса;
— нормализация температуры тела;
— регрессия островоспалительных изменений суставов, висцеральных изменений;
— снижение СОЭ;
— уменьшение утренней скованности;
— улучшение функциональной активности суставов.
Немедикаментозное лечение: создание лечебно-двигательного режима, полноценная диета.
Медикаментозное лечение:
1. Нестероидные противовоспалительные препараты:
— диклофенак калия* по 0,015-0,025-0,05 г — 2 -3 раза в сутки;
— индометацин 2- 2,5-3 мг/кг/сут.;
— нимесулид 5 г/кг/сут.;
— ибупрофен* 30 — 40 мг/кг/сут.;
— напроксен 10-20 мг/кг/сут.
2. Глюкокортикостероиды:
— преднизолон* назначают в суточной дозе 1-2 мг на кг (20 — 30- 60 мг) до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 -3 нед., с последующим снижением дозы (1,22- 2,5 мг каждые 5 – 7 дней) до поддерживающей дозы 12,5-15 мг в сутки — длительно.
3. Иммуносупрессивные препараты:
— при суставной нетяжелой форме назначается аминохинолиновые производные: хингамин* (хлорохин) 4 мг/кг/сут. (но не более 250 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь); гидроксихлорохин (плаквенил) в дозе 8 мг/кг/сут. (но не более 400 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь), курсом не менее 6 – 8 месяцев;
— при тяжелом течении суставно-висцеральной формы назначается иммуносупрессивная терапия: метотрексат* — препарат выбора- 2,5-5-7,5-10-15 мг в неделю, в зависимости от поверхности тела; азатиоприн* 1,5-2,0 мг/кг/сут., в 1-2 приема, циклоспорин А* 2,5-4 мг/кг/сут., в 2 приема, внутривенный человеческий иммуноглобулин — 0,4-0,5 г/кг на курс (трехкратное введение через день), циклофосфамид* 1,0-2,5 мг/кг/сутки.
4. При очень высокой активности суставно-висцеральной формы, аллергосептических вариантах прибегают к методам интенсивной терапии: экстракорпоральные методы лечения — гемосорбция, плазмоферез, пульс-терапия – метилпреднизолон* из расчета 20-30 мг/кг однократно (1000 мг), циклофосфамид* по 1,0 гр. в/в 1 раз в сутки, в течение 3-х дней.
5. Локальная терапия:
— внутрисуставное введение бетаметазона дипропионат или водная суспензия триамцинолона ацетонида в мелкие суставы по 0,1-0,2 мл препараты, в более крупные — до 0,5-1,0 мл 1 раз в неделю, не более 2-3 пункций;
— аппликации (диметилсульфоксид 50% р-р, мази, содержащие нестероидные противовоспалительные препараты);
— при снижении активности процесса назначается физиолечение — электрофорез с преднизолоном* и диметилсульфоксидом, массаж, ЛФК.
6. Лечение и профилактика остеопороза:
— препараты кальция в сочетании с витамином Д3 – 0,5 — 2,0 гр. в сутки;
— оссеино-гидроксиапатитный комплекс 1-2 таб., 2 раза в день, ретаболил 5-20 мг в/м 1 раз в 2-3 недели.
7. Посиндромная терапия висцеритов (по показаниям):
— кардиотрофические препараты — рибоксин 0,4-0,8 г в сутки, кокарбоксилазы гидрохлорид 0,025 -0,05 -0,1 г в/м или в/в — 1 раз в день, карнитина хлорид 20% р-р, по 10-40 капель – 3 раза в день, милдронат по 0,25 г — 2 — 4 раза в день;
— диуретики — фуросемид* 1-3 мг/кг в день, спиронолактон* 3,3 мг/кг/сут., в 2-3 приема;
— гепатопротекторы — урсодезоксихолевая кислота* 10 мг/кг в сутки, эссенциале по 1- 2 капс. 3 раза в день.
8. Микроэлементы, витамины и препараты других групп:
— препараты калия (панангин, аспаркам) — 1-3 таблетки в сутки;
— аскорбиновая кислота* 0,05-0,250 г/сут.;
— токоферола ацетат* 50-100 мг/сут.;
— фолиевая кислота* по 0,001 г, 2-3 раза в день;
— комбинированный препарат, содержащий гидроокись алюминия и окись магния* — 2,0 — 5 мл, 4 раза в день;
— препараты для стимуляции функции надпочечников: этимизол по 0,1 г, 2-3 раза в день, глицирам 0,025-0,05 г, 2-3 раза в день.
9. Антикоагулянты, дезагреганты и препараты, улучшающие микроциркуляцию (по показаниям):
— гепарин натрия* 40 000-80 000 ЕД в сутки, 4 раза в день, в/в или п/к;
— дипиридамол 1,5-5 мг/кг/сут., в 2-3 приема;
— декстран* 10-15 мл/кг.
10. При обнаружении персистенции вирусов, хламидий, микоплазмы, при бактериальных и грибковых осложнениях — противовирусная и антибактериальная терапия по чувствительности:
— ацикловир* 0,1-0,2 г, 5 раз в день;
— индуктор эндогенного интерферона – циклоферон – 12,5% по 6-10 мг/кг/сут., в/м, через день;
— эритромицин* 0,4-1,0 г в сутки, в 4 приема;
— азитромицин*10 мг/кг, 1 раз в день, курсом 3 дня;
— спирамицин* 1,5-9,0 млн. МЕ в сутки;
— рокситоромицин 5 мг/кг/сут., в 2 приема — 10 дней;
— кларитромицин* 15/мг/кг/сут. в 2 приема — 10 дней;
— доксициклин* по 0,1 г/сут.;
— сульфаметоксазол + триметоприм* 30 мг/кг/сут. по сульфаметокс
