Преднизолон и метотрексат при ревматоидном артрите
Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?
Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день…
Читать далее »
Метотрексат при ревматоидном артрите применяется врачами чаще, чем другие лекарственные средства. Этот медикамент эффективен как в начале развития заболевания, так и во время необходимости комплексной терапии при длительном течении недуга. Метотрексат при ревматоидном артрите часто назначают больному еще до постановки окончательного диагноза, если у пациента проявляется симптоматика болезни.
Формы выпуска препарата
Само лекарство оказывает мощное цитостатическое действие, которое замедляет развитие у человека ревматоидного артрита. Сам лекарственный препарат принадлежит к группе антиметаболитов, аналогом которых является фолиевая кислота. Представляет собой кристаллическое порошкообразное вещество желтого или желто-оранжевого цвета. Он практически не растворяется в воде или спирте, неустойчив к световому излучению, гигроскопичен. При действии препарат снабжает фолиевой кислотой ДНК клеток организма больного, что способствует борьбе с симптомами артрита. Большинство фармацевтических фирм и производителей выпускает этот препарат в двух формах:
- Таблетки для приема внутрь.
- Инъекции.
Если нужно осуществить внутривенную или подкожную инъекцию, то врачи используют лиофилизат или концентрат метотрексата. Из него готовится раствор для уколов. Некоторые производители выпускают уже приготовленную смесь для таких инъекций.
Если больной поддерживает рекомендованный врачами режим, то ему выписывают таблетки. Если пациент этого не делает или у него при приеме таблетированной формы метотрексата возникают определенные проблемы в желудочно-кишечном тракте, то врачи переводят его на подкожные или внутривенные уколы.
Как принимать данный препарат
Инструкция по применению этого медикамента гласит, что при определении стартовых доз для больного врачи должны учитывать общее состояние его здоровья, активность происходящих в его организме воспалительных процессов, индивидуальные особенности человека. Самостоятельно определить дозировку препарата пациент не сможет. Это должен делать специалист, так как надо учесть множество различных факторов, характерных для конкретного больного, которые можно выявить только при обстоятельном обследовании пациента.
Инструкция по применению гласит, что первые положительные признаки у заболевшего человека появляются через 14-16 дней после начала использования метотрексата. Если болезнь протекает тяжело, то эти сроки сдвигаются, улучшение здоровья больного начнется не ранее 40-50 дней. Но это произойдет при легком течении заболевания. В более сложных случаях первые положительные результаты проявятся не ранее 6 месяцев или через год.
Побочные эффекты и противопоказания к использованию
Использование этого лекарства может вызвать такие нежелательные последствия, как:
- Развитие энцефалопатии.
- Головные боли и головокружения.
- Нарушение зрительных образов.
- Возникновение сонливости или афазии.
- Болевые ощущения в спине.
- Напряжение мышц шеи.
- Судороги и развитие паралича.
- Гемипарез.
- Иногда могут возникнуть общая слабость, атаксия, тремор, утомление, беспричинная раздражительность. У человека путается сознание, появляются конъюнктивит, катаракта, повышенное выделение слез.
- Может возникнуть кома.
Но это не все побочные эффекты, которые могут развиться при использовании лекарства. При длительном воздействии метотрексата появляются следующие поражения:
- Тромбоцитопения.
- Анемия.
- Гипотензия.
- Перикардит.
- Тромбоз и т. д.
На респираторную систему человека медикамент может повлиять отрицательно и вызвать фиброз органов дыхания или обострить инфекции в легких.
Поражения желудочно-кишечного тракта — тошнота, стоматит язвенный, диарея, кровотечения из желудка. Возникают рвота, цирроз и фиброз печени, энтерит, затрудняется глотание и т. д.
На коже могут появиться сыпь, угри, экзема, зуд, эритема кожного покрова, волдыри и т. д. Мочеполовая система может ответить на прием лекарства следующими расстройствами: гематурия, нефропатия, фетальные дефекты. Возможно нарушение генерирования сперматозоидов. Могут проявиться и признаки аллергии: сыпь, озноб, крапивница, анафилаксия и т. д. При всех вышеуказанных симптомах больному прекращают выдачу медикамента. Противопоказаниями к применению метотрексата являются:
- Печеночная и почечная недостаточность.
- Гиперчувствительность человека к некоторым составляющим препарата.
- Наличие таких инфекций, как туберкулез, СПИД, гепатит.
- Язвы желудочно-кишечного тракта.
- Беременность или период кормления ребенка грудью.
- Злоупотребление алкоголем.
- Дискразия крови.
Обследование больного перед назначением медикамента
Вначале врачи назначают общий анализ крови. При этом обязательно проводится подсчет количества тромбоцитов, лейкоцитов. Необходимы определение билирубина и проведение различных печеночных проб.
Обязательно прохождение рентгенографии. Проводится полное обследование работы почечного аппарата. Над больным необходим постоянный контроль, который осуществляется во время всего курса терапии.
Кровь больного исследуют на так называемый ревматоидный фактор. Самым точным считается анализ кровяной плазмы на цитруллиновые антитела. Положительный результат этого анализа говорит о развитии в теле пациента ревматоидного артрита. Обычно в таком случае форма болезни очень тяжелая. У пораженных заболеванием резко усиливается оседание эритроцитов.
Эффективность лечения
Полностью эту болезнь излечить пока невозможно. Задача врачей состоит в том, чтобы остановить развитие артрита и добиться частичной ремиссии. Поэтому все их усилия направлены на значительное улучшение работы суставов, устранение воспалительного процесса, предотвращение развития таких событий, после которых человек может остаться инвалидом на всю жизнь. Чем раньше начинается лечение, тем это лучше для пациента.
Чтобы снять симптоматику ревматоидного артрита, врачи используют медикаментозную терапию, которая базируется на использовании препаратов двух видов:
- Быстрого воздействия.
- Модифицирующие медикаменты с медленным (базисным) действием.
Метотрексат относится ко второй группе. Он хорошо подавляет признаки ревматоидного артрита, значительно облегчает состояние больного. Но при лечении с помощью этого медикаментозного средства нужен постоянный контроль над здоровьем пациента. Для этого постоянно проводят лабораторные анализы крови больного, чтобы у него не развилось угнетение защитных функций организма. Вначале лекарство дают в минимальной дозе, а затем, после уточнения диагноза, ее увеличивают в соответствии с индивидуальными особенностями организма заболевшего человека.
Для снятия болевого синдрома врачи могут назначить обезболивающие препараты, которые человек должен принимать вместе с основными медикаментами. При очень тяжелой форме артрита могут быть порекомендованы наркотические анальгетики.
Так как у этого лекарства много побочных эффектов, то при первых же симптомах врачи перестают давать это лекарство пациенту, чтобы не вызвать осложнений.
Так как положительный клинический эффект наступает постепенно, то обычно курс терапии этим препаратом длится не менее полугода. Для усиления воздействия метотрексата и устранения некоторых побочных явлений, возникающих при его использовании, лекарство применяют вместе с такими веществами, как:
- Циклоспорины.
- Лефлуномиды.
- Гидроксихлорохины.
- Сульфасалазины.
Это дает возможность облегчить течение ревматоидного артрита у большинства заболевших людей. Количество излеченных больных путем использования только метотрексата достигает 80%. Но остальная часть пациентов не может быть вылечена только этим лекарством. Поэтому и нужны комбинации с другими медикаментами. Лечебный процесс продолжается сравнительно долго. Если у пациента резистентная к метотрексату форма артрита, то врачи подавляют ее при помощи противовоспалительных медикаментов из группы глюкокортикоидов. Могут быть назначены такие биологические препараты, как инфликсимаб или ритуксимаб.
Подавление иммунной системы во время излечения от ревматоидного артрита нерационально с точки зрения здоровья пациента. Это ведет к заражению его организма различными инфекциями.
Поэтому врачи вынуждены использовать метотрексат, так как на сегодня он позволяет устранить воспаления суставов при ревматоидном артрите и, при этом частично подавляя иммунитет, не допустить осложнений.
Отзывы о Метотрексате при ревматоидном артрите
Метотрексат – это лекарственное средство, которое применяется при ревматоидном артрите и других серьезных патологиях опорно-двигательного аппарата и эндокринной системы. Средство получает много положительных отзывов за счет своего комплексного действия, но оно также имеет противопоказания и некоторые побочные действия.
- Форма выпуска и действие
- Схема лечения – отзывы об эффективности
- Противопоказания
- Негативные отзывы о лечении Метотрексатом
- Особенности лечения Метотрексатом
- Особые указания
При артрите коленного, локтевого или лучезапястного сустава наблюдаются дистрофические изменения, нарушается питание тканей, отчего у больного человека появляется боль, тяжесть движения и другие неприятные симптомы, с которыми и помогает бороться препарат Метотрексат.
Медикаментозное лечение ревматоидного артрита необходимо для того, чтобы предупредить осложнения, которые касаются практически всех внутренних органов. Это сердце, легкие, кроветворные органы, глаза и кожа. В основном заболевание поражает именно суставные ткани, и чаще от этого недуга страдают женщины. В группу риска попадают люди после 35 лет, которые ранее перенесли операцию или имеют другие заболевания кровеносной системы и опорно-двигательного аппарата. Лекарство Метотрексат при этом назначается каждому пациенту, но отзывы о нем можно найти разные. Положительные касаются преимущественно его действия на растущие ткани, Метотрексат замедляет рост опухолевых образований.
Форма выпуска и действие
Лекарство Метотрексат при артрите применяется в виде таблеток или инъекций, но единственной инструкции по применению нет. На приеме врача, когда специалист уже поставил диагноз, обсуждаются детали медикаментозного лечения и подбирается индивидуальная схема, которая со временем может меняться. Примерная дозировка лекарства при ревматоидном артрите – до 25 мг, которая увеличивается постепенно.
Свои положительные отзывы Матотрексат получил за счет следующих свойств:
-
пролонгированное действие и долгий лечебный эффект, который сохраняется после курса терапии примерно на 2-4 месяца; - устранение патологических клеток, которые провоцируют разрушение соединительной ткани, пораженной ревматоидным артритом;
- предупреждение эрозивных процессов в больной ткани;
- противовоспалительное и болеутоляющее действие.
Лечение Матотрексатом при ревматоидном артрите проходит курсами, препарат назначает только специалист при отсутствии противопоказаний. Чтобы убедиться в безопасности такой терапии, назначается комплексное обследование пациента. Если это проигнорировать, есть риск развития побочных реакций, о чем свидетельствуют негативные отзывы об этом лекарственном препарате.
Схема лечения – отзывы об эффективности
Метотрексат при системном заболевании рекомендуется начать применять уже сразу после постановки диагноза, что увеличит шансы на благоприятный исход терапии. Лекарство назначается часто в связи с тем, что оно хорошо справляется с симптоматикой заболевания, облегчая состояние больного, а также оказывает противовоспалительное и противоэрозийное действие. В комплексе это дает желаемый результат уже через несколько месяцев, что подтверждают положительные отзывы.
Применяя Матотрексат, нужно постоянно контролировать состояние организма и следить за изменениями. Обеспечить это может регулярное прохождение лабораторной диагностики, то есть сдачи крови на анализ. Важно не допустить сильного угнетения иммунной системы, злоупотребляя препаратом Метотрексат.
Негативные отзывы показывают, что несоблюдение средней дозировки может обернуться противоположным действием, тогда патологические клетки начинают разрастаться и симптоматика только усиливается.
Противопоказания
Средство Метотрексат в любой форме выпуска противопоказан при таких состояниях:
- заболевания почек, почечная недостаточность;
- наличие хронического очага инфекции в организме;
- обострение сопутствующих недугов;
- дефицит иммунной системы;
- заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язва).
Эффект от лечения Метотрексатом при артрите наступает относительно медленно. Частой ошибкой пациентов является ранний отказ от лекарства, так как результат сразу не наблюдается. В норме лечение должно проходить несколько месяцев и даже лет, и только тогда появятся первые результаты.
В некоторых случаях препарат Метотрексат может оказаться неэффективным, и тогда его необходимо комбинировать с другими лекарственными препаратами. Чаще это сульфасалазин, циклоспорин или гидроксихлорохин. Отзывы людей с ревматоидным артритом показывают, что в 75% случаях лечение Метотрексатом оказывается эффективным без применения комбинированной терапии.
Есть такие формы ревматоидного артрита, которые резистентны к этому препарату, и тогда назначаются средства угнетения резистентности. Это болезнь-модифицирующие лекарства второго ряда, стероидные противовоспалительные препараты, биологические средства – инфилксимаб.
Негативные отзывы о лечении Метотрексатом
Так как во время лечения приходится подавлять иммунную систему, это имеет негативное влияние на организм.
Подобные отзывы показывают, что длительная терапия сказывается на работе внутренних органов, сам организм становится подвержен различным инфекциям, особенно в зимнее время. Побочные реакции можно связать также с тем, что пациенты не всегда следуют инструкции, игнорируя некоторые запреты.
Употребление кофе, алкогольных напитков, курение, неправильное питание, высокие физические нагрузки и гиподинамия несовместимы с лечением. Плохие привычки могут обернуться ухудшением самочувствия, включая хроническую усталость, апатию, отсутствие аппетита, усиление болезненных ощущений во время движения.
Особенности лечения Метотрексатом
Лекарство нужно принимать строго по расписанию, в определенные дни недели. В этот день нужно постараться исключить другие лекарственные средства, включая противовоспалительные таблетки. Также запрещено совмещать Метотрексат с алкогольными и слабоалкогольными напитками. Не рекомендуется в день приема лекарства продолжительное время находиться на солнце. Правильно будет употреблять больше жидкости и чаще быть на свежем воздухе в утреннее или вечернее время.
В отдельных случаях могут появиться такие побочные реакции:
- воспаление желудка или медикаментозный гастрит;
- гиперурикемия, заболевания почек и мочевыводящих путей;
- частые инфекционные заболевания.
Препарат редко назначается в пожилом возрасте и для маленьких детей, которые столкнулись с неприятным заболеванием. Для этих групп пациентов подбираются более щадящие лекарственные средства. Лекарство также противопоказано во время беременности и ее планирования, а также кормления грудью. Терапия Метотрексатом довольно специфическая, есть особые указания, которые очень важно узнать от специалиста, который делает назначение.
НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!
Для лечения суставов наши читатели успешно используют СустаЛайф. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…
Особые указания
Как только началось лечение Метотрексатом, нужно стараться избегать контакта с носителями различного рода вирусов, нельзя также контактировать с теми, кто получил вакцину от полиомиелита.
При самостоятельном увеличении дозировки есть риск развития тяжелых побочных реакций. В связи с этим никаких изменений в курс лечения без согласия врача вносить нельзя. В том случае, когда прием препарата был пропущен в указанный день, на следующую неделю нельзя удваивать дозу, а продолжить лечение, как и прежде. В послеоперационный период, в случае язвенной болезни желудка, при подагре врач может запретить препарат, так как присутствует риск осложнений. Заболевания печени также могут стать помехой в лечении, потому и рекомендуется обязательно проходить комплексное обследование.
Источник
УДК 616. 72 — 002. 77 — 08 — 035
КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ МЕТОТРЕКСАТОМ И ПРЕДНИЗОЛОНОМ ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ
О.В. Симонова, Б.Ф. Немцов
Кафедра госпитальной терапии (зав. — проф. Б.Ф. Немцов) Кировской государственной медицинской академии
Ревматоидный артрит (РА) — наиболее частое воспалительное заболевание суставов, распространенность которого в популяции составляет около 1%, а экономические потери для общества сопоставимы с таковыми при ишемической болезни сердца [7]. Через 20 лет от начала болезни примерно 90% пациентов в большей или меньшей степени теряют трудоспособность, а треть становятся полными инвалидами. У пациентов с активным РА или имеющих факторы риска неблагоприятного прогноза препаратом выбора является метотрексат, который при длительном применениии обладает наиболее благоприятным соотношением эффективность/токсичность [5, 6]. Глюкокортикостероиды применяют для лечения РА более 50 лет. Как правило, практикуется терапия небольшими дозами преднизоло-на, которые назначают до развития эффекта базисной терапии. В последние годы изучается влияние низких доз глюкокортикостероидов на минеральный обмен при РА [10]. Установлено, что длительное назначение преднизолона в низких дозах (7,5-10,0 мг/в неделю), особенно в сочетании с базисной терапией (метотрексатом), способствует замедлению рентгенологического прогрессирования РА и нередко позволяет адекватно контролировать ревматоидное воспаление [1, 6, 14].
Цель исследования: сравнительный
анализ клинической эффективности метотрексата в сочетании с низкими дозами преднизолона и монотерапии метотрексатом у больных РА.
Обследованию подлежали больные с достоверным диагнозом (АСЯ 1987 г.), со 11-111 степенью активности. Больных РА I степени активности, беременных и в периоде лактации, с сопутствующей патологией внутренних органов в обследование не включали.
Под наблюдением находились 145 больных достоверным РА. 1-ю группу (76 чел.) лечили только метотрексатом, 2-ю (69 чел.) — метотрексатом и преднизоло-ном. Группы исходно не различались по демо-графическим или клиническим показателям. Преобладали женщины (131) со средней длительностью болезни 4,5 года. Большинство больных (67 и 64 соответ-
ственно в 1 и 2-й группах) были серопозитивны по ревматоидному фактору (РФ). У всех пациентов имел место генерализованный суставной синдром, преимущественно III степень активности (соответственно 60 и 59), в том числе с системными проявлениями (122).
Метотрексат в условиях стационара применяли внутримышечно в дозе 10 мг в неделю, при выписке препарат назначали внутрь в той же дозе. Начальная доза преднизолона была единой для всех больных этой группы — 10 мг в сутки. В дальнейшем при отсутствии активности заболевания допускалось уменьшение суточной дозы преднизолона до полной отмены. Во время лечения больные получали те дозы НПВС, которыми их лечили до поступления в стационар в течение 2-3 недель без видимого эффекта.
Выраженность клинического эффекта оценивали по динамике АСЯ критериев (20%, 50%, 70%), влиянию на частоту и характер побочных действий. Тяжесть РА определяли по индексу тяжести [3]. Ремиссию заболевания устанавливали по критериям АСЯ (1987). Рентгенологическое прогрессирование выявляли по модифицированной методике Шарпа. Функциональный статус исследовали с помощью опросника ИАр, теста Ьее. Для уточнения висцеральных поражений в процессе обследования применяли ЭКГ, ЭХО-КГ [9], рентгенографию грудной клетки. Оценку клинической эффективности и лабораторное обследование проводили после окончания стационарного этапа лечения и через 3, 6, 12, 18, 24, 36 месяцев поддерживающей терапии. Для статистической обработки использовали показатели средних величин (Х), стандартных отклонений (о), парного критерия Стьюдента.
Результаты оценки общей эффективности лечения в группах больных представлены в табл. 1. Как видно из данной таблицы, лечение только метотрексатом по сравнению с комбинированной терапией реже приводило к улучшению на уровне АСЯ 20%, 50% и 70% на всех этапах наблюдения. Так, на стационарном этапе улучшение на уровне АСЯ 20% отмечалось у всех больных, улучшение бо-
Таблица 1
Общая оценка эффективности терапии у больных РА
Этапы наблюдения
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Показатели 1 мес 3 мес 6 мес 12 мес 18 мес 24 мес 36 мес
(п=70/64) (п=64/60) (п=62/58) (п=62/57) (п=55/57) (п=54/56) (п=52/56)
28 (40%) 34 (53,1%) 44 (71%) 43(69,4%) 43(78,2%) 42(77,8%) 40(76,9%)
64 (100%) 56 (93,3%) 52 (89,7%) 51(89,5%) 54(94,7%) 52(92,9%) 52(92,9%)
8 (11,4%) 15 (23,4%) 16 (25,8%) 16(25,8%) 12(21,8%) 12(22,2%) 11(21,1%)
40 (62,5%) 26 (43,3% 30 (51,7%) 34 (59,6%) 31(54,4%) 30(53,6%) 30(53,6%)
3 (4,3%) 5 (7,8%) 7 (11,3%) 5 (8,1%) 5 (9,1%) 5 (9,2%) 4 (7,7%)
15 (23,4%) 20 (33,3%) 10 (17,2%) 11(19,2%) 8(14,0%) 9 (16,1%) 9 (16,1%)
42 (60%) 30 (46,9%) 18 (29%) 19 (30,6%) 12 (21,8%) 12 (22,2%) 12 (23%)
0 4 (6,7%) 6 (10,3%) 6 (10,5%) 3 (5,3%) 4 (7,1%) 4 (7,1%)
Примечание: в числителе — число больных, леченных метотрексатом, в знаменателе — метотрексатом и преднизолоном. То же в табл. 2 и 3.
Таблица 2
Динамика основных лабораторных показателей у больных РА под влиянием комбинированной терапии (Х±С)
Показатели Этапы наблюдения
до лечения (п=76/69) 1 мес (п=70/64) 3 мес (п=64/60) 6 мес (п=62/58) 12 мес (п=62/57) 18 мес (п=55/57) 24 мес (п=54/56) 36 мес (п=52/56)
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
СОЭ, мм/ч 34,6±13,1 27,1±13,2** 26,7±13,2** 26,5±123** 29,2±14,4* 27,9±12,3** 31,3±11,7 29,7±9,6*
43,0±13,4 23,0±9,9*** 20,4±7,5*** 15,5±3,5*** 15,3±3,3*** 19,3±9,2*** 21,3±9,0*** 21,0±10,2***
СРБ, мг/дл 27,4±12,1 24,6±9,7 19,2±7,8*** 183±5,6*** 24,2±6,9 20,3±7,1** 23,4±7,8* 21,3±10,3*
37,1±8,1 12,6±8,5*** 11,2±2,9*** 9,5±2,9*** 8,0±3,0*** 10,7±3,1*** 11,4±2,3*** 9,5±2,1***
РФ титр 132,4±23,5 108,6±19,8 102,6±23,7 115,7±21,3 102,8±26,3 92,4±28,1 91,1±38,0 98,5±24,6
(М-20МБ/ш1) 122,4±36,6 55,8±28,3*** 44,4±26,7*** 39,5±27,7*** 41,9±16,9*** 36,3±13,1*** 26,5±15,5*** 26,7±21,2***
ЦИК, ед.опт.пл. 73,1±8,5 72,9±9,3 69,9±9,8 70,8±11,5 71,2±12,3 65,6±14,4 64,7±16,7 68,7±12,9
(52,8±4,5) 95,1±24,: 70,6±17,1** 64,6±15,2** 61,3±17,2** 50,1±15,6*** 53,2±14,9*** 49,8±20,4*** 46,8±19,4***
* р<0,05, ** р<0,01, *** р<0,001 — различия достоверны по отношению к показателям до лече-
ния. То же в табл. 3 и 4.
лее 50% — у 62,5%, более 70% — у 23,4%.
Результаты в группе монотерапии метотрексатом были скромнее — соответственно 40%, 11,4%, 4,3%. В процессе поддерживающей терапии число больных с клиническим улучшением по ЛСЯ-крите-риям в группе монотерапии метотрексатом увеличивалось, но было меньше, чем в группе комбинированной терапии. Оба способа лечения приводили к уменьшению числа экстраартикулярных проявлений РА. В 1-й группе число системных проявлений уменьшилось с 61 до 43 к 6-му месяцу и до 41 к 12-му месяцу терапии.
Во 2-й группе большинство системных проявлений исчезало уже на стационарном этапе лечения — с 82 до 61. Длительная поддерживающая терапия метотрексатом и преднизолоном способствовала дальнейшему уменьшению числа системных проявлений — к концу 36-го месяца лечения с 82 до 13. Наиболее чувствительными к комбинированной терапии были лихорадка, анемия, похудание, лимфаде-нопатия. Комбинированная терапия метотрексатом и преднизолоном по сравнению
246
с монотерапией метотрексатом чаще приводила к ремиссии заболевания (соответственно в 20,3% и 10,5% случаев).
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
При сравнительном анализе динамики лабораторных и некоторых иммунологических показателей было выявлено, что оба способа лечения достоверно снижали уровни СОЭ и С-РБ (табл. 2). Но на фоне комбинированной терапии по сравнению с монотерапией метотрексатом наблюдалось более быстрое и выраженное снижение этих показателей, а уровни РФ и ЦИК достоверно снижались только под влиянием комбинированной терапии. Оба способа лечения в нашем исследовании улучшали функциональные показатели и снижали индекс тяжести (табл. 3). Однако комбинированная терапия по сравнению с монотерапией метотрексатом сопровождалась более выраженным (особенно на стационарном этапе) и стойким улучшением показателей ИЛр, теста Ьее и индекса тяжести в процессе длительной поддерживающей терапии.
В табл. 4 представлены данные о влиянии комбинированной терапии и моно-
ЛСЯ 20%
ЛСЯ 50%
ЛСЯ 70%
Отсутствие
эффекта
Таблица 3
Динамика функциональных показателей и индекса тяжести у больных РА (Х±ст)
Показатели, баллы Этапы наблюдения
до лечения (п=76/69) 1 мес (п=70/64) 3 мес (п=64/60) 6 мес (п=62/58) 12 мес (п=62/57) 18 мес (п=55/57) 24 мес (п=54/56) 36 мес (п=52/56)
ИАд 2,47±0,7 2,0±0,6* 1,6±0,7*** 1,5±0,7*** 1,5±0,6*** 1,3±0,3*** 1,4±0,5*** 1,3±0,5***
2,6±0,6 0,7±0,4*** 0,7±0,3*** 0,8±0,2*** 0,8±0,1*** 0,5±0,4*** 0,5±0,3*** 0,5±0,4***
Тест Ьее 14,4±4,6 11,7±4,5* 11,4±4,6** 10,6±5,3*** 10,9±4,8** 10,7±5,1** 12,3±6,1 11,2±4,5**
16,5±4,8 7,0±4,7*** 6,7±1,9*** 7,0±1,8*** 6,1±1,3*** 7,0±1,7*** 6,3±1,3*** 5 7±1 7***
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
Индекс тя- 6,2±1,5 5,6±1,6* 5,2±1,6** 5,1±1,5*** 5,3±1,6** 5,4±0,5* 5,3±0,5* 5,2±0,5**
жести 7,4±1,3 4,0±1,6*** 3 4±1 9*** 3,2±1,6*** 3,0±1,5*** 3,3±1,6*** 3,2±1,7*** 3,3±1,2***
Таблица 4
Влияние видов терапии на рентгенологическое прогрессирование деструкции суставов
у больных РА (Х±о)
Этапы наблюдения
Показатели до лечения (п=76/69) 6 мес (п=62/58) 12 мес (п=62/57) 18 мес (п=55/57) 24 мес (п=54/56) 36 мес (п=52/56)
Общее количество 3,29±2,94 4,35±3,49 5,5±3,46*** 6,5±3,5*** 7,2±4,5*** 7 9±4 9***
эрозий 2,6±1,9 2,8±1,9 2,9±1,3 3,0±1,6 3,0±1,3 3,0±1,4
Количество эрозиро- 2,85±2,45 3,64±2,86 4,6±2,9*** 5,1±3,0*** 5,6±3,9*** 6,3±4,4***
ванных суставов 1,9±2,6 2,1±1,7 2,2±1,9 2,2±1,1 2,2±1,2 2,2±1,2
Коэффициент костной 0,63±0,33 0,65±0,46 0,68±0,41 0,72±0,4 0,78±0,29
деструкции — 0,27±0,2 0,2±0,1*** 0,2±0,2*** 0,18±0,1*** 0,15±0,1***
Коэффициент хряще- 2,4±1,32 2,4±1,1 2,5±0,9 2,6±0,6 2,8±0,56
вой деструкции — 2,6±1,2 1 5± 1 3** * 1 4± 1 1** * 1,2±0,9*** 1,2±0,8***
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
терапии на темпы рентгенологического прогрессирования болезни в течение 36 месяцев. Первый способ лечения приводил к замедлению суставной деструкции при РА по количеству эрозий и коэффициентам костной и хрящевой деструкции, при этом его эффективность сохранялась в течение 3 лет с максимальной выраженностью в ранние сроки РА.
Переносимость терапии в обеих группах была удовлетворительной. Побочные действия, в частности диспептические расстройства, повышение активности печеночных ферментов и нарушения менструального цикла, были выявлены у 32,7% больных, получавших терапию метотрексатом, и у 31,9% пациентов, леченных метотрексатом и преднизолоном, причем большинство из них в первые 6 месяцев терапии. Частота отмены препаратов из-за лекарственной токсичности в сравниваемых группах была сопоставима.
С начала 90-х годов метотрексат является самым популярным препаратом из базисных средств, назначаемых при РА [5, 8], обычно используются низкие его дозы. Клиническая эффективность низко-дозового режима при РА колеблется, по данным различных исследований, от 60 до 80%: улучшение клинических показателей наступает на 6-8-й неделе лечения и достигает максимума через 3-4 месяца, истинная ремиссия болезни регистрируется
нечасто — в 5-12% случаев. Отсутствие эффекта является основанием для прекращения лечения у 10-31% больных; у 15-31% лиц препарат отменяют в связи с побочными действиями [4, 5, 8, 13]. В нашем исследовании результаты, полученные в группе монотерапии метотрексатом, соответствовали данным литературы: клиническая эффективность по АСЯ критериям — у 40-76,9% пациентов, ремиссия — у 10,5%, побочные действия — у 32,7%, у 18,3% из них он был отменен.
К важным параметрам, отражающим эффективность базисных противоревматических препаратов при РА, относится их влияние на выраженность рентгенологического прогрессирования деструкции суставов. Однако влияние метотрексата на темпы последней до сих пор окончательно не определено. По данным ряда авторов, он замедляет рентгенологическое прогрессирование только у тех больных, у которых удалось подавить общую воспалительную активность болезни [15, 16]. В нашем исследовании терапия низкими дозами метотрексата по динамике общего количества эрозий и коэффициентам костной и хрящевой деструкции не замедляла темпы рентгенологического прогрессирования в течение 3 лет наблюдения.
Системное применение глюкокортикостероидов относится к числу наиболее эффективных методов фармакотера-
Таблица 5
Побочные действия и частота отмены препаратов (в скобках) в процессе терапии
Больные, леченные
Побочные действия метотрексатом метотрексатом + преднизолоном
абс. 1 % абс. 1 %
Аллергический дерматит 2 (2) 2,6 (2,6) 2 (2) 2,9 (2,9)
Алопеция 2 (2) 2,6 (2,6) 1 (1) 1,4 (1,4)
Нарушения менструального цикла 4 (1) 5,2 (1,3) 7 10,1
Диспептические расстройства Повышение активности печеночных 6 7,9 4 (2) 5,8 (2,9)
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
ферментов 7 (5) 9,2 (6,6) 8 (8) 11,6 (11,6)
Анемия 2 (2) 2,6 (2,6) — —
Язвенный стоматит 2 (2) 2,6 (2,6) — —
Всего 25 (14) 32,7 (18,3) 22 (13) 31,9 (18,8)
пии РА, позволяя существенно улучшить прогноз и продолжительность жизни пациентов. О том, что лечение низкими дозами преднизолона в сочетании с метотрексатом более эффективно, чем только метотрексат, и о более выраженном ан-тидеструктивном действии малых доз глюкокортикостероидов и метотрексата свидетельствуют результаты многих исследований [2, 11]. Так, 7,5 мг преднизолона в сочетании с базисной терапией, назначаемые в течение 2 лет, снижают скорость рентгенологического прогрессирования у больных ранним РА [14]. Примечательно, что прогрессирование эрозий не коррелировало с клиническими признаками воспалительной активности. Сравнение результатов лечения больных, получавших метотрексат и глюкокортикостероиды, и леченных только метотрексатом, показало лучшие результаты у больных 1-й группы, и в первую очередь в отношении более высокой частоты развития ремиссий.
В нашем исследовании комбинированная терапия метотрексатом и низкими дозами преднизолона также была более эффективной, чем лечение только метотрексатом, по оценке общих результатов лечения по АСЯ-критериям, влиянию на динамику основных лабораторных и некоторых иммунологических показателей, функциональному статусу, индексу тяжести и темпам рентгенологического прогрессирования. Частота побочных действий при лечении метотрексатом и преднизо-лоном была сопоставимой с таковой при монотерапии метотрексатом, а применение преднизолона позволяло исключать такие тяжелые побочные действия, как анемия и язвенный стоматит (табл. 5).
Таким образом, метотрексат в сочетании с низкими дозами преднизолона, наряду с быстрым и выраженным клиническим эффектом, положительно влияет на экстраартикулярные проявления РА, улучшает общие результаты лечения, замедляет темпы рентгенологического прогрессирования и предотвращает развитие некоторых побочных эффектов.
ЛИТЕРАТУРА
1. Грунина Е.А., Виноградова Н.А., Надирова Н.Н. // Научно-практич. ревматол. — 2001.- № 3. — С.31.
2. Грунина Е.А., Виноградова Н.А., Надирова Н.Н. // Научно-практич. ревматол. — 2000. — № 1. — С. 29-31.
3. Иванова М.М., Каратеев Д.Е. и др. // Клин. ревматол. — 1994. — № 2. — С. 5-9.
4. Насонов Е.Л. В кн.: Противовоспалительная терапия ревматических болезней. /Под ред. Е.Л. Насонова. — М., 1996.- С. 143-168.
5. Насонов Е.Л., Соловьев С.К. Применение метотрексата в ревматологии. — М., 2000.
6. Насонов Е.Л. // РМЖ. — 2002. -№ 6. — С. 294-301.
7. Насонов Е.Л. // РМЖ.- 2002. — № 22. -С.1009-1012.
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
8. Павлова Е.В., Лесняк О.М., Рябицева О.Ф. // Научно-практич. ревматол.- 2000. — № 1. — С. 18-23.
9. Салихов И.Г., Бомбина Л.К. и др. Тезисы юбилейной конференции, посвященной 70-летию ассоциации ревматологов России и 40-летию Института ревматологии РАМН. — М., 1998. — С. 56.
10. Салихов И.Г., Бурнашева ЗА., Зиганшина Л.Е. Тезисы III съезда ревматологов России. — Рязань, 2001.- С. 19.
11. Супоницкая Е.В., Смирнов А.В. и др. //На-учно-практич. ревматол. — 2003. — № 2. — С. 91.
12. Bologna C., Jorgenssen C., Sany J. // Clin. Exp. Rheumatol. — 1996. -Vol. 14. — Р. 401-406.
13. Furst D.E. // Br. J. Rheumatol. — 1997. -Vol. 36. — Р. 1196-1204.
14. Kirwan J.B. and ARC Low Dose Corticosteroid Group. // Rheumatol. In Europe. — 1995. — Vol. 24. — Р. 223.
15. Kremer J.M., Phelps D.T. // Arthr. Rheum. -1992. — Vol. 35. — Р. 138-145.
16. Kremer J.M. // Rheum. Clin. North. Amer. -1998. — Vol. 24. — Р. 651-658.
17. Rau R., Schleusser B. et al. // J. Rheumatol. -1998. — Vol. 25. — Р. 1485-1492.
18. Weinblatt M.E., Polisson R., Blotner S.D. et al. // Arthritis Rheum. — 1998. -Vol. 36. — Р. 613-619.
Поступила 02.04.04.
COMBINED THERAPY WITH METHOTREXATE AND PREDNISOLONE IN RHEUMATOID ARTHRITIS
O.V. Simonova, B.F. Nemtsov
S u m m a r y
iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.
The comparative analysis of clinical efficiency of the combined therapy with methotrexate and low doses of prednosolone and monotherapy with methotrexate in patients with rheumatoid arthritis is carried out. It is established that the therapy with methotrexate in combination with prednisolone is more effective than the treatment with methotrexate alone and is effective in diminishing roentgenologic progression rates.
Источник
