Ревматоидный артрит классификация 2010

Эксперты рабочей группы, предложившие новые критерии РА критериев ACR/EULAR (2010 г.), обращают внимание на то, что позиционируют их как «классификационные», а не «диагностические» критерии. Основной целью их создания было выделить из популяции пациентов с недифференцированным артритом подгруппу с наиболее высоким риском развития стойкого или эрозивного РА (Aletaha D., 2010). Эти пациенты могут получить наибольшую пользу от раннего назначения базисных антиревматических средств. Новые критерии могут использоваться с диагностической целью и быть востребованы для обоснования тех или иных назначений. Однако принятие данных критериев, как и любых других классификационных критериев, не ограничивает возможностей врача устанавливать диагноз, особенно в случаях необычных проявлений заболевания, у пациентов, формально не соответствующих критериям, либо с помощью методик, не включенных в критерии.

На сегодняшний день классификационные критерии ACR/EULAR являются единственным способом, позволяющим установить достоверный диагноз РА, поэтому их использование необходимо как для научных (клинических) исследований, так и для повседневной клинической практики. Конечно, стандартизованная методика диагностики не позволяет идентифицировать все возможные варианты РА, которые встречаются в практической работе (Каратеев Д.Е., 2011).

Эксперты EULAR считают, что базисная антиревматическая терапия может быть назначена и без формального подтверждения диагноза (Combe B., 2007). Достаточным основанием для применения таких медикаментов является угроза развития стойкого и/или эрозивного артрита. Признаками такой угрозы являются наличие припухших и болезненных суставов, повышение СОЭ, уровня С-реактивного протеина, RF-фактора, АЦЦП. Если картина заболевания не соответствует критериям, но имеются признаки, позволяющие говорить об угрозе развития стойкого и/или эрозивного артрита, то, согласно отечественной классификации РА, больному может быть установлен диагноз вероятного РА (Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А., 2008). В тех случаях, когда больной соответствует классификационным критериям ACR/EULAR, устанавливается диагноз РА серопозитивного или РА серонегативного (Каратеев Д.Е., 2011).

Общей характеристикой всех предложенных методов классификации/диагностики РА является то, что в них не учтена такая важная категория, как осложнения заболевания. А ведь такие проявления, как туннельные синдромы (например, синдром карпального канала), аваскулярные (ишемические) некрозы костей, подвывих ватлантоаксиальном суставе, развитие вторичного амилоидоза, нередко определяют тяжесть состояния и тактикутерапии пациента. Среди потенциальных осложнений необходимо отметить также  большую роль сердечно-сосудистой патологии, в первую очередь, ускоренное развитие атеросклероза (Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А., 2008).

Проект новой отечественной классификации был разработан коллективом ГУ  Института ревматологии РАМН. Данный проект рассматривался на протяжении нескольких лет ведущими ревматологами страны и являлся предметом длительных дискуссий. В конечном итоге, отечественная «Классификация ревматоидного артрита» была принята на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России 30 сентября 2007 г. (Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А., 2008). Новая классификация состоит из 8 основных рубрик, позволяющих дать развернутую и в то же время достаточно компактную характеристику состояния пациента с РА (Таблица 10). Для удобства использования Классификация РА 2007 г. дополнена комментариями (Таблица 11).

Таблица 10 . Отечественная Классификация ревматоидного артрита (одобрена на заседании Пленума Ассоциации ревматологов России 30 сентября 2007 г.) (Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А., 2008)

Таблица 11 . Комментарии к отечественной Классификации ревматоидного артрита (2007 г.) (Каратеев Д.Е., Олюнин Ю.А., 2008)

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать:

Опросы, голосования

Критерии ACR 1958 г. применялись повсеместно около 30 лет.

Следующий общепринятый вариант критериев РА был разработан ACR в 1987 г. (Arnett F.C., 1988) путем сравнительного анализа двух когорт пациентов(n=262/группа) с РА или с другими ревматическими заболеваниями (ОА, СКВ, псориатическим артритом и др.). Результатом стал общеизвестный в настоящее время набор из 7 критериев (Таблица 7), при наличии 4 из которых пациент может быть классифицирован как имеющий РА. Эти критерии были названы классификационными и были призваны, помимо работы с конкретными пациентами, четко определять группы пациентов в клинических исследованиях и публикациях (Arnett F.C., 1988) (Fauci A.S., Langford C.A., 2010) (Hochberg M.C., Rheumatoid arthritis, 2009) (Каратеев Д.Е., 2011).

Таблица 7. Классификационные критерии ревматоидного артрита, разработанные ACR (1987 г.) (адаптировано из (Каратеев Д.Е., 2011))

Примечание — * указанные симптомы (критерии) должны сохраняться на протяжении более чем 6-ти недель.

Фактически набор критериев представляет собой описание картины классического РА. Это привело к достаточно высокой специфичности каждого из критериев, но снизило их ценность для ранней диагностики.

В настоящее время считается хорошо доказанным, что классификационные критерии АCR 1987 г. являются недостаточно эффективными для диагностики РА в первые месяцы после появления симптоматики (Harrison B.J., 1998). В частности, эти критерии совершенно не учитывают гетерогенность клинической картины и непригодны для применения у пациентов с НДА. В критериях АCR 1987 г. значительный удельный вес (2 критерия из 7) имеют редко встречающиеся на ранней стадии болезни симптомы — ревматоидные узелки и типичные рентгенологические изменения суставов. Кроме этого, в условиях вариабельности клинических проявлений раннего РА при обследовании пациентов особую роль играет иммунологическая диагностика.

Именно наличие аутоантител, таких как RF-фактор, демонстрирует принадлежность РА к аутоиммунным заболеваниям. Внедрение в клиническую практику определения антител к цитруллинированным пептидам, в частности антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), стало существенным шагом вперед в ранней диагностике РА. Наличие АЦЦП имеет важнейшее значение в плане прогноза развития РА у пациентов. Так, по данным НИИР РАМН (Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л., 2010) среди позитивных по RF-факторупациентов через 12 мес РА развился в 56% случаев, среди RF-фактор-негативных пациентов — у 44%, различия недостоверны (р=0,105), в то время как среди позитивных по АЦЦП лиц через 12 мес РА развился у 70%, а среди негативных по АЦЦП —у 30%, различия высоко достоверны (р<0,001). Эти наблюдения подчеркивают принципиальное значение детектирования сывороточного АЦЦП в диагностике РА, особенно на ранней стадии его развития.

Наблюдения когорт пациентов с ранним артритом показали, что для значительной части пациентов с подозрением на РА диагностика представляет собой процесс, в котором раннее установление диагноза в значительной степени совпадает с определением прогноза. В целом существующие сейчас представления о развитии РА могут быть сведены к нескольким основным принципам (Каратеев Д.Е., Лучихина Е.Л., 2010):

У всех пациентов существует в начале заболевания период (ранняя стадия), когда клиническая картина сформирована не полностью и нозологическая принадлежностьсомнительна, т. е. все либо подавляющее большинствобольных проходят стадию НДА.

Нозологическая принадлежность и тяжесть течения заболевания определяются в течение ранней стадииболезни под воздействием генетических, иммунологических и внешнесредовых факторов, поэтому данный периодхарактеризуется потенциальной обратимостью (склонностью к спонтанной ремиссии) и возможностью наиболееэффективного воздействия патогенетической терапии наотдаленный исход.

По истечении ранней стадии формируется типичная картина быстро или медленно прогрессирующего хронического воспалительного заболевания (обычно РА), которое в дальнейшем развивается по известным закономерностям, характерным для данной патологии.

РА — чрезвычайно гетерогенное по клиническойкартине и скорости прогрессирования заболевание, поэтому целесообразно выделение следующих важнейших его признаков:

• персистирующий артрит;
• ассоциация с RF-фактором и АЦЦП;
• тенденция к деструкции суставов (сужение суставной щели, эрозии).

Практический смысл ранней диагностики РА состоит в обосновании раннего назначения базисных противовоспалительных препаратов (заболевание-модифицирующих антиревматических средств).

Эти принципы были положены в основу новых (2010) классификационных критериев РА (Aletaha D., 2010). Новые критерии существенно отличаются от предыдущих (1987) по целому ряду принципиальных моментов. Во-первых, впервые критерии РА создавались путем тесного сотрудничества двух крупнейших ревматологических ассоциаций мира — Американской коллегии ревматологов ACR и Европейской антиревматической лиги (EuropeanLeagueAgainst Rheumatism, EULAR), что нашло отражение в названии этих критериев: «2010 American College of Rheumatology / European League Against Rheumatism Rheumatoid arthrit is classification criteria». Во-вторых, критерии создавались не путем сравнительного анализа клинических характеристик больных с достоверным диагнозом РА и пациентов, достоверно не имеющих данной патологии, а путем сочетания экспертной оценки и статистического анализа. И, наконец, главное, что новые критерии разрабатывались с прицелом на раннюю диагностику. Важной особенностью новых критериев является отсутствие ограничений по длительности симптоматики. Теоретически при наличии соответствующих изменений диагноз может быть установлен уже в первые часы от начала болезни, что в принципе дает возможность лечить артрит как неотложное состояние.

Для того чтобы поставить диагноз РА по новым критериям, врач должен выполнить три условия:

• необходимо найти у пациента хотя бы один припухший сустав;
• следует исключить другие заболевания, которые могут сопровождаться воспалительными изменениями суставов. Требуется дифференциальная диагностика с различными заболеваниями, такими как СКВ, псориатический артрит, подагра, в случае неясностей рекомендуется консультация ревматолога;
• нужно набрать как минимум 6 баллов из 10 возможных по 4 позициям, описывающим особенности картины болезни у данного пациента (Таблица 8) (Каратеев Д.Е., 2011).

Таблица 8. Классификационные критерии ревматоидного артрита «2010  American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism Rheumatoid arthritis classification criteria», разработанные ACR и EULAR (2010 г.) (адаптировано из (Каратеев Д.Е., 2011))

Основное место среди предлагаемых критериев ACR/EULAR занимает характеристика суставного статуса. Она основана на определении числа воспаленных суставов. При этом, в отличие от классификационных критериев ACR 1987 г., в качестве признаков, позволяющих зафиксировать наличие синовита, учитывается не только припухлость сустава, но и его болезненность при объективном исследовании. Оценка статуса больного в рамках новых критериев основана на выделении 4 категорий суставов (Таблица 9).

Таблица 9. Категории суставов, используемые в рамках классификационных критериев ревматоидного артрита «2010 AmericanCollegeofRheumatology/EuropeanLeagueAgainstRheumatismRheumatoidarthritisclassificationcriteria», разработанные ACR и EULAR (2010 г.) (адаптировано из (Каратеев Д.Е., 2011))

Примечание — * — изменения перечисленных суставов не принимаются во внимание, т.к. они характерны для остеоартроза; ** — перечисленные суставы могут быть поражены при РА, но не включены ни в одну из перечисленных выше групп (например, височно-нижнечелюстной, акромиально-ключичный, грудино-ключичный и др.).

‹‹  Предыдущая    Следующая  ››

Автор материала: Булгакова Яна Сергеевна, кандидат биологических наук, ООО Сайнсфайлз

Также стоит почитать:

Опросы, голосования