Ревматоидный артрит окороков скачать

ВВЕДЕНИЕ

Ревматоидный артрит — это одно из тяжелейших заболеваний суставов иммунокомплексного характера. Он занимает одно из ведущих мест в ряду ревматических болезней, а по тяжести клинической картины и своим последствиям (анкилозирование) не имеет себе равных среди других видов артрита. Социальное значение ревматоидного артрита определяется его распространенностью, нередко тяжелой инвалидизацией больных молодого (20-50 лет) возраста (10 % больных через 10-15 лет от начала заболевания становятся инвалидами). Женщины болеют чаще мужчин примерно в 3-5 раз.

ОСНОВНЫЕ УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Ревматоидный артрит, определение, этиопатогенез, классификация.

2. Клинические проявления ревматоидного артрита.

3. Диагностика ревматоидного артрита.

4. Лечение ревматоидного артрита.

ОТВЕТЫ НА ВОПРОСЫ

Ревматоидный артрит (РА) это одно из тяжелейших заболеваний суставов иммунокомплексного характера.

Из всех больных РА 10 % через 10-15 лет становятся инвалидами. Женщины болеют в 3 раза чаще мужчин. Заболевание может начинаться в любом возрасте, но чаще проявляется у молодых и в 40-50 лет уже яркая картина. Поражаются в основном синовиальные суставы, процесс локализуется в 1 или нескольких суставах и затем распространяется на другие.

Этиология неизвестна, хотя имеется множество теорий. Не последнюю роль играет инфекция и травмы, однако эти теории не объясняют всех механизмов и неудовлетворительны.

Доказано, что есть генетическая предрасположенность к определенному патомеханизму РА, которая построена на нарушении иммунного статуса, т. е. доказано, что РА — иммунокомплексное заболевание. Существует 2 антигенных маркера РА: это антигены гистосовместимости HLA — DR4 и DW4.У всех больных РА выявлены эти антигены. Антиген гистосовместимости HLA — B8 означает, что человек высоко предрасположен к аутоиммунным заболеваниям вообще.

Патогенез: в результате образования, в силу неизвестных причин, иммунного комплекса — ревматоидного фактора, который представляет собой антитела к Ig М и имеет тропность к синовиальным оболочкам, вследствие выброса большого количества интерлейкина, вовлекается в процесс масса клеток синовиальной оболочки и возникает гипертрофия синовиальных ворсин. Отмечается выброс большого количества лизосомальных ферментов (в частности протеолитических) и отдельные выросты паннуса приклеиваются к хрящу, костной ткани и разрушают их, что приводит к образованию краевых узур. Через поры кости выросты проникают внутрь и образуются кисты. Кость теряет свою прочность, развивается остеопороз суставных концов кости. Когда этот процесс запущен, он поддерживает себя и необратим.

Сначала клиническая картина напоминает банальный воспалительный процесс (повышение кожной температуры, припухлость, болезненность сустава). В течение длительного времени болезнь проявляется микросимптомами (у 70-80 % больных): преходящие артралгии, артриты, проходящие бесследно после лечения, незначительная утренняя скованность.

Клинически: поражаются проксимальные межфаланговые суставы, 2-3 пястно-фаланговые суставы, обычно симметрично. Реже могут поражаться коленные суставы, плечевые, лучезапястные, суставы стоп, но тоже отмечается симметричность поражения.

Для начала заболевания характерна припухлость, деформация сустава, боли, утренняя скованность, появляются подвывихи и вывихи в суставах, обусловленные разрушением сустава и возникает характерная ревматоидная кисть, напоминающая лапу моржа, пальцы в боковой проекции напоминают лебединую шею. Пораженная зона сустава способствует нарушению кровообращения и развивается амиотрофия, кисть как бы истощена.

R — логические признаки:

1. Остеопороз вблизи пораженного сустава.

2. Эрозии, кистовидные просветления, узуры суставных поверхностей.

3. Равномерное сужение суставной щели.

4. Деструкция сустава с явлениями фиброзного, а затем и костного анкилоза.

Выделяют 2 иммунологические формы РА:

— серопозитивный (в сыворотке крови больного есть РФ в титре не менее 1:40)

— серонегативный (РФ не обнаруживается)

Внесуставные проявления РА:

— ревматоидные узелки

— кожный васкулит: синдром Рейно, язвы голеней, дигитальный артериит

— периферическая нейропатия

— амиотрофия

— лимфоаденопатия

— ревматоидное легкое

— поражение сердца: экссудативный перикардит

— поражение глаз: склериты, увеиты, кератоконъюнктивиты, как проявление синдрома Шегрена

— поражение почек: очень часто интерстициальный нефрит, амилоидоз и в итоге ХПН

Диагностические критерии РА (Американская ревматологическая ассоциация,1987г)

1. Утренняя скованность более 1 часа.

2. Артрит 3х и более суставов.

3. Типичное поражение проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов.

4. Симметричность поражения.

5. Ревматоидные узелки.

6. Ревматоидный фактор.

7. R-логические изменения.

Для постановки диагноза необходимо иметь 4 критерия, и они должны наблюдаться у больного не менее 6 недель.

Рабочая классификация:

По клинической характеристике:

— моноартрит

— олигоартрит

— полиартрит

— с системными проявлениями (васкулит, нефрит и т. д.)

— с преимущественным поражением суставов

— серопозитивный

— серонегативный

По течению:

— медленно прогрессирующий

— быстро прогрессирующий

По степени активности:

— нулевая — ремиссия

— I — минимальная

— II — умеренная

— III — максимальная

R-логическая стадия по Штейнброкеру:

1. околосуставной остеопороз

2. сужение суставной щели и единичные эрозии

3. множественные узуры

4. фиброзные или костные анкилозы

Функциональная способность: сохранена, ограничена или утрачена.

Лечение РА включает:

— базисную терапию

— противовоспалительную терапию

Базисная терапия основана на применении препаратов длительного действия. Это мощная терапия в первые 3-5 лет заболевания, а иногда и всю жизнь.

— препараты аминохинолинового ряда: резохин, делагил, плаквенил

— препараты золота: кризанол, тауридон

— препараты Д-пенициламина: купренил, металкоптаза

— цитостатики: метотрексат, азатиоприн, циклофосфан, сандиммун

— сульфосалазин, салазопиридазин

— левамизол

Обычно назначают один из препаратов базисной группы, но при тяжелом течении их можно комбинировать:

— Д-пенициламины с салазопиридазином

— кризанол с метатрексатом

— кризанол с Д-пенициламинами

— комбинации цитостатиков как при лейкозах

Противовоспалительная терапия: НПВС и кортикостероиды

НПВС: Индометацин, вольтарен, препараты пиразолонового ряда: реопирин, менее эффективны: флугалин, напроксен, аспирин, хлотазол, ибупрофен.

Кортикостероиды можно назначать внутрь: медрол, метилпреднизолон, метилпред, только в тяжелых случаях и не более 2х месяцев.

Ни в коем случае не начинать с них, т. к. будет быстрый и кратковременный эффект, но картина стирается и угнетается пролиферация сохранившегося хряща.

Может использоваться пульс-терапия: солюмедрол, бетаметазон, целестон.

Лучше применять ГКС в/суставно: депо-медрол, кеналог, но не чаще 4 раз в год в один сустав.

Хирургическое лечение: синовэктомия, пластика суставов.

Экстракорпоральные методы: гемосорбция, плазмоферез.

Симптоматическая терапия.

Физиотерапия.

ЛИТЕРАТУРА

ОСНОВНАЯ:

В. И. Маколкин, С. И. Овчаренко Внутренние болезни, М., Медицина,1994 г

Внутренние болезни под ред.Ф. И. Комарова М.:Медицина,1991 г

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ:

Дормидонтов С. Н., Коремунов Н. И., Фриден Б. Н. Ревматоидный артрит, М., Медицина,1981 г.

Копьева Г.Н. Патология ревматоидного артрита, М., Медицина,1998

Насонова В. А., Астапенко М. Г. Клиническая ревматология: Руководство для врачей, АМН СССР М., Медицина,1989г

Окороков А. Н. Лечение болезней внутренних органов, том 2, Мн., Выш. школа, Витебск: Белмедкнига, 1996 г.

Практические навыки терапевта под ред. Г. П. Матвейкова. Мн., Выш. школа, 1996 г.

Сорока Н. Ф. Боли в суставах. Справочник

Сигидин Л. А. Ревматоидный артрит. Диффузные болезни соединительной ткани, М., Медицина, 1994 г.